Lesen Sie die englische Übersetzung: Preoperative Decisions in the GDV Dog

Lesen Sie die französische Übersetzung: Décisions Préoperatoires Lors d'une Torsion d'Estomac chez Le Chien

Das Syndrom der Magendrehung und Magendilatation ist eine klassische Indikationen für einen chirurgischen Notfalleingriff. Schnelle Identifikation und initiale Stabilisation des Patienten sind wesentliche Komponenten einer erfolgreichen Behandlung.

Die Magendrehung ist eine Erkrankung die vor allem grosse Hunderassen betrifft. Die folgende Aufzählung ist eine unvollständige Liste von möglichen epidemiologischen Aspekten welche das Auftreten der Magendrehung beeinflussen könnte.

1.  Magendrehungen sind häufiger bei älteren Hunden.

2.  Reinrassige Hunde werden häufiger betroffen.

3.  Riesenrassen sind häufiger betroffen als große Hunderassen.

4.  Schmale und tiefbrüstige Hunde haben ein höheres Risiko.

5.  Einmalige Fütterung pro Tag erhöht das Risiko.

6.  Trockenfutter mit Sojabohnen können das Risiko erhöhen.

7.  übermäßige Bewegung nach der Fütterung erhöht das Risiko.

8.  "gestresste" und ängstliche Hunde haben ein höheres Risiko.

9.  Entzündliche Darmerkrankungen erhöhen das Risiko.

10.  Abnormale Ösophagusfunktion erhöht das Risiko.

11.  Lange hepatogastrische Ligamente erhöhen das Risiko.

12.  Aerophagie erhöht das Risiko.

Die meisten dieser prädisponierenden Faktoren werden in der Literatur sehr kontrovers diskutiert und die Relevanz dieser Parameter ist entsprechend fraglich.

Es ist Tatsache, dass die meisten epidemiologischen Informationen, außer die Rassezugehörigkeit, für die Identifikation einer Magendrehung nicht hilfreich sind.

Die Tatsache, dass tiefbrüstige, tonnenförmige Hunde eine erhöhtes Magendrehungsrisiko haben, ist wesentlich, weil diese Hunde eine Magendilatation haben können ohne eine von außen sichtbare abdominale Vergrößerung.

Pathoanatomie

Der Magen kann in folgende Abschnitte eingeteilt werden: Kardia, Fundus, Magenkörper und Pylorus. Der Magen erhält seine Durchblutung von der kleinen Kurvatur aus durch die a. gastrica und von der großen Kurvatur aus durch die aa gastroepibloicae sin und dex. Die kurzen gastrischen Gefäße welche von der a splenica aus die Fundusregion der grossen Kurvatur versorgen sind wesentlich.

Mehr als 90% aller Magendrehungen rotieren im Uhrzeigersinn aus der Sicht des Chirurgen mit dem Hund in Rückenlage. Der Pylorus, welcher sich normalerweise im rechten kranialen Quadranten befindet, bewegt sich während einer Magendrehung ventral (an der Bauchwand entlang) zusammen mit dem Antrum nach links. Je nach Grad der Rotation (90-270°Grad) wird der Pylorus über die Mittelline bis hin zur Region der Kardia wandern. Mit der folgenden Dilatation des Fundus wird das ventrale Blatt des Omentums die erste sichtbare Struktur sein, die ein Chirurge bei der Eröffnung des Abdomens sieht, wenn der Patient eine klassische Magendrehung im Uhrzeigersinn hat. Die Milz, welche normalerweise links im Abdomen liegt wird sich bei einer Magendrehung nach rechts ventral verschieben.

Relevante Pathophysiologie

Um die präoperative Therapie der Magendrehung optimal zu gestalten sind gewisse pathophysiologische Gegebenheiten zu beachten.

Die Magendrehung führt zu einer gastrischen Ischämie mit einem möglichen Verlust des Magentonus und möglicher Magenruptur. Die Durchblutung des Magens ist mit zunehmender Dilatation und Volvolus des Magens massive beeinträchtigt. Die Ischämie sowie Thrombenbildung beginnt in der Fundusregion und kann sich über den ganzen Magen ausbreiten. Akute Rupturen des Magens sind möglich, jedoch werden spätere Rupturen (2-5 Tage nach der Chirurgie) häufiger angetroffen. Die funktionelle Innervation der Magenwand kann durch die zunehmende Dilatation des Magens gehemmt werden. Eine Magenatonie ist deshalb auch nach einer Dekompression möglich.

Die Magendrehung führt zu einer Ischämie und zu Hypotension: Das Syndrom der Magendrehung beinhaltet nicht nur Probleme des Gastrointestinaltrakts sondern auch verschiedene andere potentiell letale Komplikationen. Mit zunehmender Magendilatation ist der venöse Rückfluss der kaudalen v cava reduziert. Obwohl verschiedene Kompensationsmechanismen, wie zum Beispiel ein venöses Shunting über die v azygos und die intervertebralen Venen möglich ist, wird die Magendrehung trotzdem zu einer verminderten Herzauswurfsleistung, einer verminderten Koronardurchblutung und einem sinkenden systemischen Blutdruck führen. Systemische Hypotension führt zu generalisierter Ischämie und die verminderte Koronarduchblutung führt zu einer myokardialen Ischämie mit folgenden Arrhythmien.

Die Magendrehung kann zu einer Hypoxämie führen: Die Zwerchfellsfunktion ist mit zunehmender Dilatation des Magens massiv gestört. Dies führt zu Hypoventilation durch eine Verminderung des Atemzugvolumens. Die Hunde werden initial die Situation durch eine höhere Atemfrequenz korrigieren. Mit der Zeit wird dieser Kompensationsmechanismus nicht mehr ausreichend sein und eine massive Hypoxämie entstehen, die wiederum die Gewebeischämie verstärken wird.

Die Magendrehung kann zu einer Endotoxämie führen: Mit dem reduzierten Blutfluss im Splanchnikus-Gebiet wird das retikuloendotheliale System nicht mehr fähig sein, Gram-negative Bakterien aus der ischämischen Magenmukosa zu entfernen. Dies kann zu erhöhten Endotoxinmengen führen. Proteolytische Pankreasenzyme werden ebenfalls ausgeschüttet.

Die Magendrehung kann zu einem Hämoabdomen führen: Auf die kurzen gastrischen Gefäße wird mit zunehmender Magendilatation ein starker Zug ausgeübt, welcher bei zunehmender Rotation zu arterieller und venöser Disruption führen kann. Eine potentiell fatale Blutung ins Abdomen kann so entstehen.

Die Magendrehung kann zu multiplem Organversagen führen: Mit zunehmender Ischämie können verschiedene Organsysteme lokale zytotoxische Substanzen ausschütten. Reperfusionsschäden nach Beginn der Behandlung können die Situation verschlimmern. Systemische Entzündungsvorgänge werden so ausgelöst und führen zu Zelldysfunktion, Zelltod und folgendem Organversagen.

Die Magendrehung kann zu einer Peritonitis führen: Ischämie, Endotoxämie und abdominale Blutungen können zu einer bakteriellen Kontamination und zu bakteriellem Wachstum im Abdomen führen. Insbesondere bei Patienten welche eine Gastrotomie benötigen oder eine Magenperforation erlitten, steigt das Risiko einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis.

Die Magendrehung kann zu einer disseminierten intravaskulären Koagluation führen: Ischämie und Reperfusionstörungen können zu intravaskulären Läsionen führen, die wiederum eine intravaskuläre Koagulation auslösen können. Frühzeitige Erkennung und Behandlung sind wesentlich.

Klinische Zeichen der Magendrehung stehen in Relation mit der relevanten Pathophysiologie. Akutes unproduktives Würgen zusammen mit einer zunehmenden abdominalen Dilatation sind die klassischen anamnestischen Zeichen. Hypersalivation, Unruhe oder Mattigkeit können ebenfalls vorhanden sein. Hunde werden mit unterschiedlichen Schockgraden vorgestellt. Ein schwacher Puls, Tachykardie, Dyspnoe und eine verlängerte kapilläre Füllungszeit sind häufig. Die präoperative Therapie soll insbesondere die systemischen Konsequenzen der Magendrehung bekämpfen. Sie beinhaltet die Kontrolle des kardiovaskulären Systems, die Früherkennung von Komplikationen und die entsprechende prophylaktische Therapie.

Initiale Behandlung:

Eine Blutentnahme vor Beginn der Flüssigkeitstherapie ist hilfreich. Hämatokrit, TP, Blutgase, Urea und Glukose sowie Thrombozytenzahlen können untersucht werden und Blut für Koagulationsprofile, Serum Chemie und eine vollständige Blutuntersuchung kann aufbewahrt werden.

Blutuntersuchungen vor Beginn der Flüssigkeitstherapie ergeben eine Basis/Grundlage zur Evaluation der nachfolgenden Blutresultate. Signifikante initiale Veränderungen können so frühzeitig behoben werden. Klinisch sichtbare Veränderungen der Koagulation sowie die entsprechenden Laborresultate sollten zu einer angemessen Therapie vor der Chirurgie führen. Plasmatransfusionen können bei intravaskulärer Koagulation angebracht sein. Die intravaskuläre disseminierte Koagulation (DIC) definiert sich durch eine vorhandene Koagulopathie, einer Thrombozytopathie mit Erhöhung von Fibrinabbauprodukten und/oder einer Erhöhung der D-Dimere zusammen mit dem klinischen Verdacht einer DIC.

Sofortige rasche Flüssigkeitstherapie:

Die Flüssigkeitstherapie wird schrittweise durchgeführt und zielt auf eine Verbesserung der Perfusionsparameter ab. Die Normalisierung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der KFZ/Schleimhautfarbe sind Zielparameter. Isotone Kristalloide (zb Plasmalyte A, Normosol-R, Ringer Laktat) werden jeweils in Bolus Dosierungen von 10-15 ml/kg gestartet und synthetische Kolloide (Hetastarch, Voluven) werden in Bolus Dosierungen von 5-10 ml/kg verwendet, bis sich die Perfusionsparameter verbessern. Falls nur kristalloide Lösungen verwendet werden, kann die einzelne Bolus Dosierung auf 20-30 ml/kg erhöht werden. Die Benutzung von Kolloiden während der initialen Flüssigkeitstherapie kann zu einer Verminderung des Risikos einer hypotensiven Krise führen. Rapid sich verschlechternde Patienten können mittels hypertonen Kochsalzlösungen (4ml/kg 7% Lösung) zusammen mit kolloidalen Lösungen behandelt werden.

Grosse Flüssigkeitsmengen jeder Art können zu einer Verdünnungskoagulopathie führen. Plasmatransfusionen können in diesem Fall die Blutungstendenz vermindern.

Blutdruck und EKG

Eine Hypotension ist häufig bei kritischen Patienten mit einer Magendrehung vorhanden. Die Hypotension soll so rasch als möglich mittels Flüssigkeitstherapie korrigiert werden. Normalerweise sind signifikante Blutungen kein Problem, ausser in Ausnahmefällen mit einer zusätzlichen Milzruptur oder einer ausgeprägten Disruption der kurzen gastrischen Gefäße. In diesen Fällen ist eine hypovolämische Flüssigkeitstherapie vor der chirurgischen Behandlung indiziert. Die Flüssigkeitstherapie wird in diesen Fällen mittels Kristalloiden und Kolloiden bis zum Erreichen eines mittleren Blutdrucks von 60 mmHg (systolisch 100 mmHg) titriert. Das Ziel ist, die Flüssigkeitstherapie so vorsichtig zu gestalten, dass gerissene aber nicht mehr blutende Gefässe vor der chirurgischen Inspektion nicht wieder zu bluten beginnen und trotzdem gleichzeitig eine gewisse Gewebeperfusion erreicht wird. Eine Dauerinfusion von Kolloiden (1-2 ml/kg/h) kann bei diesen hypotensiven Patienten zur Kontrolle des Blutdrucks angewendet werden (siehe auch Anästhesie Protokoll).

Der Blutdruck muss immer mit dem entsprechenden intravaskulären Volumen evaluiert werden. Ein normaler oder sogar erhöhter Blutdruck kann auch als Kompensationsmechanismus beim hypovolämischen Patienten vorhanden sein. Aggressive Flüssigkeitstherapie ist in solchen Fällen trotzdem indiziert.

Jede auskultierbare, oder EKG basierte Arrhythmie sollte mit Sauerstofftherapie behandelt werden. Jede Veränderung der Elektrolyte (Ca und K) sollte korrigiert werden. Eine Studie hat gezeigt dass Magnesium Veränderungen beim Magendrehungspatient physiologisch wenig wichtig sind und nicht für eventuelle Arrhythmien verantwortlich sind. Falls sich die Arrhythmien und insbesondere die Perfusion der Patienten nicht verbessert, können antiarrhythmische Medikamente angewendet werden. Ventrikuläre Tachykardien sind häufig und werden mittels i.v. Lidokain bis zu 4/ml/kg im langsamen Bolus behandelt. Lidoakin wird häufig im Anästhesie Protokoll bei Magendrehungen verwendet. (Siehe anderer Vortrag).

Falls der Blutdruck nicht durch Flüssigkeitstherapie verbessert werden kann, sollte Dobutamin oder Dopamin (5-15 mcg/kg/min) verabreicht werden. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass Patienten mit Hypotension, welche nicht mittels Flüssigkeitstherapie verbessert werden kann und Katecholamine benötigt, eine höhere Mortalität haben als Patienten, die ohne Katecholamine ihren Blutdruck halten können.

Behandlung mit Lidokain

Lidokain wird auf Grund verschiedener Effekte bei Magendrehungspatienten verwendet. Lidokain ist analgetisch, es ist eine gute Option zur Behandlung von Arrhythmien und es kann potentiell hilfreich sein in der Prävention von Reperfusionsstörungen. (Siehe auch Anästhesieprotokoll im Vortrag intraoperative Entscheidungen bei der Magendrehung).

Temporäre Behandlung der Magendilatation und Schmerzbekämpfung

Die komplette Entleerung des Magens vor der chirurgischen Intervention ist nicht notwendig. Die rasche chirurgische Intervention nach initialer Flüssigkeitsbehandlung wird bevorzugt. Die Evaluation der Magenwand kann intraoperativ während der Platzierung der Magensonde beurteilt werden. Die perkutane Trokarisierung des Magens erlaubt eine sofortige Entleerung des Magengases und führt zu einer Schmerzlinderung. Die laterale Abdominalwand wird perkutiert und in der tympanischen Region trokarisiert. Mögliche Komplikationen können Milzpunktionen sein. Diese Methode der Entgasung ist bei Patienten mit einem futtergefüllten Magen nicht möglich.

Das Setzen einer oralen Magensonde kann vor dem chirurgischen Eingriff versucht werden. Bei einem Verdacht einer massiven Magenwandnekrose kann dadurch eine Magenruptur entstehen. Die Sonde kann nicht immer in den Magen vorgeschoben werden. Eine Magendrehung kann aber auch nicht ausgeschlossen werden falls die Sonde platziert werden kann. Ein Sonde mit kleinem Durchmesser kann auch bei einer vollständigen Magendrehung in den Magen vorgeschoben werden.

Falls die Magensonde nicht in den Magen geführt werden kann, besteht ein klare und sofortige Indikation für einen operativen Eingriff. Falls die Sonde in den Magen eingeführt werden kann, besteht eine direkte Indikation für ein Röntgenbild des Abdomens zur Differenzierung zwischen einer reinen Magendilation (nicht chirurgisch) und einer Magendrehung (chirurgische).

Eine Magendrehung scheint eine relativ schmerzhafte Situation zu sein. Die Gabe von intravenösen Opioiden ergibt einen gewissen analgetischen Effekt und kann gleichzeitig für die Prämedikation einer geplanten Chirurgie verwendet werden. Oxymorphone (0.1 mg/kg) oder Hydromorphone (0.1-0.4 mg/kg) iv oder Morphine (0.5-1 mg/kg) im oder langsam iv (cave Hypotension und Arrhythmien) können benutzt werden. Andere Alternativen sind im Anästhesieprotokoll (siehe GDV Vortrag intraop decisions) vermerkt. Partielle Agonisten/Antagonisten wie Butorhanol oder Buprenorphine scheinen keine adäquate Analgesie für einen chirurgischen Eingriff dieser Art zu bieten.

Laterales Abdomenröntgen und Thoraxröntgen

Röntgenbilder sollten erst nach der Applikation von iv Infusionen und nach der temporären Dekompression angefertigt werden, außer wenn die Euthanasie eine maßgebliche Option neben der Chirurgie ist. Das Herstellen der Röntgenbilder sollte die chirurgische Vorbereitung nicht behindern. Abdominale Röntgenbilder werden in unserer Institution nicht routinemäßig bei jedem Magendrehungsverdacht durchgeführt. Eine rechts laterale Aufnahme wird einen Volvolus des Magens darstellen können und somit eine chirurgische Indikation erlauben.

Es ist wesentlich, dass man die Pathomechanismen der Magendrehung versteht, um den Pylorus auf dem Röntgenbild identifizieren zu können. Im Gegensatz zu einem normalen Hund, der einen flüssigkeitsgefüllten Pylorus im ventralen Bereich zeigt, wird ein Hund mit einer Magendrehung einen gasgefüllten Pylorus dorsal zeigen. Eine Weichteilfalte, welche den Magen in zwei Gasblasen aufteilt, wird häufig auf lateralen Röntgenbildern bei einer Magendrehung identifiziert. Duodenale Schlingen zwischen dem Leberschatten und dem Magenfundus sowie eine Milzvergrösserung und abnormale Position der Milz können bei einer Magendrehung ebenfalls identifiziert werden.

Freies abdominales Gas oder Gas in der Magenwand sind Indikationen für schwerwiegende Veränderungen der Magenwand mit einer möglichen Magenruptur.

Breitspektrum Antibiose

Präoperative Breitspektrum Antibiotika wie Cephalosporine oder Ampicillin sollten während der Vorbereitung zur Operation iv appliziert werden. Nach der chirurgischen abdominalen Exploration können Antibiotika weiterverwendet werden und insbesondere selektiv gegen Anaerobier oder aerobe Keime eingesetzt werden.