Lesen Sie die englische Übersetzung: Diagnostic Imaging of the Coughing Dog

Einleitung

Husten stellt beim Hund ein häufiges Problem dar. Die Liste der möglichen Ursachen ist lang und kann grob in folgende Komplexe eingeteilt werden: infektiös, allergisch, kardiogen, traumatisch/physikalisch und bisweilen auch neoplastisch. Für den Patientenbesitzer ist es manchmal schwierig, Husten von Würgen zu unterscheiden. Weiter kann Husten seine Ursache sowohl in den oberen, als auch in den unteren Luftwegen haben. Eine gute Anamnestik und klinische Untersuchung ist daher essentiell, bevor bildgebende Untersuchungen vorgenommen werden.

Ein Problem stellen geriatrische Patienten dar. Wie viel "Veränderung" ist noch normal? Mineralisationen des Bronchialskelettes und des Lungenparenchyms sind beim älteren Hund häufig anzutreffen. Auch Trachea und Larynx zeigen im fortschreitenden Alter Mineralisationen. Generalisiert erhöhte Lungendichte wird im Zusammenhang mit Obesitas gesehen.

Für die Aufarbeitung hustender Patienten ist nach wie vor die Radiographie erstes Mittel der Wahl. Röntgen ist effizient, weit verbreitet verfügbar, relativ einfach durchführbar und gut verträglich, da es meist keine Sedation oder Anästhesie braucht. Es bleibt zu bemerken, dass es einige Länder gibt, in denen Haltepersonal während der Aufnahme nicht gestattet ist. Dies hat zur Folge, dass in diesen Ländern mindestens eine Sedation erforderlich ist. Je nach Sedativa kann dann die Erscheinung des Herz-Kreilaufsystems auf den Aufnahmen verändert werden.

Weitere Techniken, welche zum Einsatz kommen können, sind Ultraschall, CT und/oder MRT-Untersuchungen. Diese Techniken werden jedoch meist erst als zweiter Schritt geplant.

Technik Röntgen

Gerade für Thoraxröntgen mit Augenmerk auf Lungen und Herz-/Kreislauf ist eine optimale Durchführung der radiographischen Untersuchung wichtig. Für diesen Aspekt wird auf das BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging verwiesen.

Für eine optimale Evaluation des Lungenparenchyms sind mindestens zwei, wenn nicht gar drei, Projektionen von Nöten. Laterale (eine links- und eine rechtslaterale) Projektionen und eine ventrodorsale oder dorsoventrale Projektion. Bei kardiologischen Untersuchungen wird vielerorts eine rechtslaterale und eine dorsoventrale Projektion angefertigt.

Bei Verdacht auf Erkrankung der oberen Atemwege sollte zumindest eine laterale Projektion des Larynx/Pharynx und der oberen Trachea angefertigt werden. Thoraxaufnahmen sollten generell in Inspiration angefertigt werden. Eine Ausnahme bildet der Verdacht auf leichtgradigen Pneumothorax, wo eine end-exspiratorische Aufnahme weiterhelfen kann. Eine weitere Ausnahme ist der Vergleich des Durchmessers der Trachea und der Stammbronchien bei Patienten mit Tracheallkolaps in In--respektive Exspiration.

Auch beim hustenden Patienten ist eine komplette systematische Untersuchung des Thorax wichtig. Wie oben erwähnt ist die Differentialdiagnosenliste bei hustenden Patienten vielfältig. Daher ist es wichtig, sich ein Gesamtbild des Patienten zu verschaffen.

Obere Atemwege und Mediastinale Strukturen

Laryngeale und pharyngeale Erkrankungen führen meist eher zu Würgen. In vielen Fällen von entzündlichen Erkrankungen können radiologisch keine Befunde erhoben werden: es werden aber raumfordernde Prozesse, sekundäre Zeichen bei Verletzungen und Fremdkörpern aus--beziehungsweise eingeschlossen.

Bei der Beurteilung der Trachea sollte auf deren Lage, Regelmässigkeit, Weite und auf Raumforderungen bzw. Fremdkörper geachtet werden. üblicherweise führen Atemwegsinfektionen nicht zu sichtbaren Verdickungen der Trachealwand. Eine granulomatöse Tracheitis, die zu einer signifikanten Einengung des Tracheallumens führt, äussert sich eher in Dyspnoe als in Husten.

Die dynamische Einengung des Trachealumens bei Trachealkollaps tritt in der Inspiration vor allem auf der Höhe des Brusteingangs und bei der Exspiration im intrathorakalen Bereich auf der Höhe der Carina auf. Die Veränderungen werden beim Auslösen von Husten verstärkt. Die Bedeutung von weichteildichten Verschattungen der dorsalen Tracheabegrenzung werden kontrovers diskutiert. Eine Erklärung für das Erscheinungsbild ist eine redundante Trachealmembran, die das Vorwölben ins Tracheallumen zulässt.

Der Ösophagus hat nur sekundär mit Husten zu tun. Oropharyngeale Dysphagien und ösophageale Motilitätsstörungen, die zu einem Megaösophagus führen, stellen wichtige Risikofaktoren für Aspirationspneumonien dar. Eine weichteildichte Verschattung weiter kaudal zwischen Aorta und Vena cava caudalis repräsentiert einen flüssigkeitsgefüllten Ösophagus. Er wird bei grösseren Hunden in links--lateralen Projektionen ebenfalls häufig als Zufallsbefund gefunden, kann aber auch auf eine ösophageale Motilitätsstörung hinweisen. Ösophageale Fremdkörper führen eher zu Würgen als zu Husten, so lange das Problem nicht durch eine Aspirationspneumonie kompliziert wird.

Herz und Gefässe

Weil der Hustenerkrankung beim Hund ein kardiologisches Problem zugrunde liegen kann, ist die Beurteilung der Herzsilhouette sehr wichtig. Beim hustenden Patienten muss besonders auf die Grösse des linken Atriums geachtet werden. Eine signifikante Vergrösserung des linken Atriums, führt zu einer Verlagerung oder gar Kompression der Stammbronchien, die zu kardiogenen, schwer kontrollierbaren Hustenattacken führen. In der lateralen Projektion kann eine Anhebung und eine Teilung der Stammbronchien festgestellt werden. Zudem führt die Vergrösserung des linken Atriums zu einer Begradigung oder sogar konkaven Kontur der kaudalen Herzkontur. In der v-d-Projektion führt die Vergrösserung des linken Atriums zu einer weichteildichten Verschattung kaudal der Bifurcatio tracheae. Sie verursacht eine kompressionsbedingte, erschwerte Erkennbarkeit des linken Stammbronchus und das "Cowboy-sign". Die Vergrösserung der rechten Herzseite ist beim hustenden Patienten eher als Folge von pulmonaler Hypertension als primären Grund für das Husten anzusehen.

Die Lungengefässe der Kaudallappen sind in der v-d-Projektion einfacher zu erkennen. Die Pulmonalarterien liegen lateral und die Pulmonalvenen medial des dazugehörigen Bronchus. In der lateralen Projektion sind die Gefässe der Kraniallappen einfacher evaluierbar. Dort liegen die Arterien dorsal und die Venen ventral des Bronchus.

Lungen

Die Mineralisation der Bronchialwände verursacht eine Erhöhung der Röntgendichte ohne deren Verdickung. Die echte Verdickung der Bronchialwände, die zu "Doughnuts" (für den Schweizer Leser "Willisauer-Ringli") und "Tramlinien" führt, ist als Zeichen einer chronischen Entzündung anzusehen. Primäre Differentialdiagnosen sind chronische Bronchitis, eosinophile Infiltrate oder parasitäre Erkrankungen. Verdichtungen des peribronchialen Gewebes durch Ödeme oder Entzündungszellen können ein bronchiales Muster vortäuschen, haben aber eine andere Differentialdiagnosenliste (Bronchopneumonie, kardiogenes Lungenödem bei grossen Hunderassen, Erweiterung der Lymphgefässe etc.).

Die chronische Bronchitis ist üblicherweise eine Ausschlussdiagnose. Verdickte Bronchialwände und deren verbesserte Sichtbarkeit sind die zuverlässigsten Befunde. Mit Exsudaten verstopfte Bronchien können solide erscheinen und mit Gefässen oder gar Knötchen verwechselt werden. In sehr chronischen Fällen können Bronchiektasien beobachtet werden. Akute Bronchitis kann radiologisch unauffällig sein oder ähnlich wie eine chronische Bronchitis aussehen.

Inhalierte Fremdkörper wie Grassgrannen, Holzstückchen oder Ähnliches sind ein häufiger Grund von Husten. Die Röntgenbefunde hängen vom Grad der bronchialen Obstruktion ab und ob das Fremdmaterial irritierend wirkt.

Unspezifische bakterielle Pneumonie ist die häufigste Pneumonieart und erfolgt häufig sekundär zu anderen Lungenerkrankungen (Blutungen, virale Pneumonie). Patienten mit Immundefizienz oder reduzierter mukoziliärer Clearance sind gefährdet für Bronchopneumonien. Eine Anfertigung von drei Projektionen ist empfehlenswert. Meistens treten alveoläre Muster auf, die den ganzen Lappen, oder Teile davon (oft die Spitzen), betreffen. Der kranioventrale Lungenbereich ist häufiger betroffen. Ein asymmetrisches Verteilungsmuster ist nicht ungewöhnlich. Eine spezifische Art der Pneumonie ist die Aspirationspneumonie, die durch die Inhalation von grösseren Partikeln oder Flüssigkeiten verursacht wird. Mageninhalt löst eine chemische Pneumonie aus und führt zu Bronchusobstruktionen und Ödemen. Die anschliessende, bakterielle Infektion führt dann zur lobaren Bronchopneumonie. Von der Aspiration sind am häufigsten die kranioventralen Lungenbereiche betroffen. Eine resultierende ARDS (acute respiratory distress syndrome) wird auch in der Humanmedizin kontrovers diskutiert. Sicher ist, dass eine ARDS keine rein radiologische Diagnose ist. Dieses Syndrom hier zu diskutieren, würde den Rahmen dieses Kurzartikels sprengen.

Neoplastische Veränderungen der Bronchialwände sind eher selten. Es handelt sich meistens um Bronchialwandkarzinome. Die Veränderungen können wiederum verschiedene radiologische Erscheinungsbilder haben (solitäre Knoten, interstitielle Knötchen bis zu alveolären Konsolidierungen). Die Akkumulation von Zellen oder Flüssigkeit im Interstitium kann zu einer Erhöhung der Röntgendichte des Lungenfeldes ohne Obliteration der luftgefüllten Strukturen führen. Die Lungengefässe, die Herzsilhouette und die Vena cava caudalis bleiben aus diesem Grund dann sichtbar, sind aber schwieriger abzugrenzen.

Das kardiogene, pulmonale Ödem (kongestives Herzversagen) beginnt beim Hund als unstrukturiertes, perihiläres, interstitielles Muster. Bei zunehmendem Schweregrad breiten sich die Lungenveränderungen in die Peripherie aus und können sich zu alveolären Mustern verschlimmern. Die Lungengefässe sind in den meisten Fällen verdickt.

In jüngerer Zeit wird neben dem klassischen Lungenmuster vermehrt Gewicht auf dessen Verteilung und Erscheinungsbild, sowie die Grösse des betroffenen Lungenlappens gelegt. (Skrivani) Ein konsolidierter Lappen hat ein normales oder vergrössertes Volumen. Ein atelektatischer Lungenlappen hat ein reduziertes Volumen und verursacht häufig einen Shift des Mediastinums auf die betroffene Seite. Bei der Beurteilung der Grenzen des alveolären Bezirkes kann unterschieden werden, ob der ganze Lappen (Lappenzeichen) oder nur ein Teil des Lappens betroffen ist und die übergänge entsprechend unscharf definiert sind.

Weiterführende Bildgebende Diagnostik

Da Röntgenaufnahmen ein Summationsbild überlagerter Strukturen darstellen, sind sie zwar sehr sensitiv bei der Detektion von Veränderungen, jedoch nicht sehr spezifisch. Ob es sich um konsolidierte Areale oder konfluierende, sich überlagerte Prozesse handelt, kann häufig nicht entschieden werden. Auch können bronchiale Fremdkörper oft nicht gesichtet werden. Hier helfen Schnittbildverfahren weiter, allen voran die Computertomographie (CT). Magnetresonanztomographische Studien sind im Bereich der Lunge "noch" nicht geeignet, da sie anfällig auf Bewegungen sind. Sie wird vorwiegend für die Charakterisierung von thorakalen raumfordernden Prozessen eingesetzt.

Das CT ist ein exzellentes Verfahren, um Lungenpathologien darzustellen. Sie zeigt in hochauflösenden, feinen Schnitten das Lungengewebe überlagerungsfrei, wodurch eine Klassifizierung der Pathologie verfeinert und präzisiert wird. Lungenveränderungen können früher erkannt werden, sekundäre Veränderungen, wie Lymphadenomegalien, ebenfalls. Zudem können durch Anwendung von Kontrastmitteln parenchymatöse Veränderungen noch weiter differentiert werden. Angiographische Studien können helfen, vaskuläre Veränderungen wir Embolien darzustellen.

Wie oben erwähnt, ist der Ultraschall eine sehr gute und leider häufig etwas vernachlässigte Technik. Mit ihr können oberflächliche Läsionen, pleurale Veränderungen und, im Falle von Ergüssen, auch mediastinale Strukturen dargestellt werden. Geschweige denn kardiologische Untersuchungen, wo die Echokardiographie nach wie vor Goldstandart ist.

Diskutiert und an spezialisierten Orten eingesetzt wird die Szintigraphie, mit welcher exzellente Perfusionsstudien durchgeführt werden können, aber auch die Ventilation untersucht werden kann. Sie ist für funktionelle Abklärungen auch in der Humanmedizin eine sehr interessante Modalität.

References

1.  Schwartz T, Johnson V, et al. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. (2008) BSAVA.

2.  Thrall D. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. (2007) 5th ed. Saunders.

3.  Nykamp S, Scrivani P, Dykes N. (2002) Compendium. 20 (1):25-34.