La articulación femoro-tibio-rotuliana es un mecanismo complejo. El correcto y sincrónico funcionamiento de todos sus componentes es fundamental. Cuando parte de este mecanismo falla, uno o más deficiencias biomecánicas tienen lugar, y derivan en procesos degenerativos. Estos, invariablemente llevan al desarrollo de osteoartritis.

El conocimiento profundo y detallado de la anatomía, relaciones y funciones de las estructuras involucradas es imperativo para la comprensión de la patofisiología y el tratamiento necesario. La descripción detallada de esto excede el alcance de esta disertación y se dará por asumido un conocimiento básico de las mismas.

Ruptura del ligamento cruzado craneal: Es la enfermedad ortopédica de mayor incidencia en caninos. A diferencia de humanos, donde la cause más común de ruptura del ligamento cruzado anterior es traumática, en caninos es mayoritariamente debido un proceso degenerativo. El deterioro fibrilar comienza a propagarse y tarde o temprano termina en la ruptura total del ligamento. Pacientes se presentan con claudicación del miembro posterior. El cuidadoso examen neurológico y ortopédico localiza la claudicación en la articulación de la rodilla. Si la ruptura es total, en general, se puede localizar la inestabilidad mediante la palpación y manipulación de la articulación (signo de cajón, subluxación craneal de la tibia), si la ruptura ligamentaria es parcial, en general no hay inestabilidad pero se puede percibir dolor con la extensión forzada de la rodilla o forzando la rotación interna de la rodilla con las articulaciones de la rodilla y el tarso a 90° de flexión (rotando la tibia en sentido medial). De acuerdo con la cronicidad de la lesión se puede encontrar acumulación fibrosa sobre el ligamento colateral medial y la capsula articular adyacente. En una ruptura reciente, este signo clínico no habrá tenido suficiente tiempo para desarrollarse y debería estar ausente. El tratamiento de elección es quirúrgico. En algunos casos y bajo ciertas circunstancias, fisioterapia puede ayudar a paliar los signos clínicos asociados.

Luxación medial de la patela: Es un complejo caracterizado clínicamente por la dislocación medial de la patela. Existen cuatro grados clasificatorios:

1.  Grado I: La patela está siempre sobre la tróclea femoral pero puede ser luxada manualmente. Cuando la presión manual es removida, la patela vuelve a su posición original;

2.  Grado II: La patela está mayormente sobre la tróclea, pero se luxa y se reduce durante los movimientos normales de la rodilla. Sin presión manual externa;

3.  Grado III: La patela se encuentra luxada permanentemente pero puede ser reducida con presión manual. Cuando la presión manual es removida, la patela vuelve a luxarse por sí misma; y

4.  Grado IV: La patela está luxada y no puede ser reducida con presión manual.

Es más comúnmente diagnosticada en perros de razas pequeñas. La luxación traumática es rara, generalmente unilateral y asociada con un grado de claudicación mayor y de manera aguda. La forma más común es bilateral y progresiva como consecuencia de un problema de desarrollo.

Luxación lateral de la patela: La clasificación de cuatro grados expuesta arriba aplica del mismo modo para la luxación lateral. Cuando la luxación lateral es más comúnmente diagnosticada en animales de raza grande que en los de raza pequeña, la luxación medial sigue siendo la más frecuente en todos los tamaños.

Tratamiento de las luxaciones de patela: En reglas generales y solamente a modo de referencia, los grados I y II no necesitan tratamiento quirúrgico, cuando los grados III y IV requieren cirugía. Esto aplica mayormente a los problemas de desarrollo. Las luxaciones traumáticas son, generalmente, acompañadas de una claudicación mayor. Esta claudicación es en gran parte debida a dolor, cuando la gran parte (sino toda) la claudicación en las luxaciones debidas a deformaciones del desarrollo son mecánicas. Como toda regla tiene excepciones. Hay casos en los cuales los grados I y II producen dolor o claudicaciones importantes o afectan la performance del paciente (deportiva, trabajo, etc.) y por lo tanto necesitan corrección. Como así también hay pacientes con grados III y IV que tienen signos clínicos muy leves y, dado el uso de los mismos (animales de compañía), la intervención quirúrgica no provee una ventaja significativa en la calidad de vida.

Avulsión de la tuberosidad de la tibia: En pacientes con el esqueleto inmaduro, la tuberosidad de la tibia no está completamente fusionada con el resto de la diáfisis o la epífisis. La tuberosidad de la tibia tiene su propio centro de osificación. En general, entre los 10 y 12 meses de edad, este centro de osificación se fusiona completamente con el resto de la tibia. Hasta entonces este centro de osificación se puede avulsionar dada la tensión que pone la inserción del tendón rotuliano sobre el mismo. La presentación clásica de estos pacientes se da con una claudicación severa, inflamación y dolor en el plano craneal de la rodilla (sobre la tuberosidad de la tibia) y con una historia de trauma. Típicamente los animales afectados saltan (o caen hacia atrás) de una altura moderada y aterrizan con todo el peso del cuerpo sobre las patas traseras. Eso hace que una contracción abrupta del cuádriceps femoral avulsione la inserción del tendón rotuliano. La avulsión es evidente en radiografías medio-laterales de la rodilla y frecuentemente puede palparse. El tratamiento es quirúrgico, asegurando el fragmento avulsionado a la diáfisis de la tibia con clavos intramedulares o alambres de Kirschner (dependiendo del tamaño del paciente y del fragmento). Tomar radiografías de la rodilla contralateral puede ser de ayuda para evaluar la separación del fragmento.

Enfermedad articular degenerativa: Toda injuria o proceso degenerativo de cualquiera de las estructuras articulares deriva en osteoartritis. Osteoartritis (OA) puede ser primaria (a causa de envejecimiento normal) o secundaria (como consecuencia de algún proceso patológico). Esta última es, en general, clínicamente más significativa. De momento, revertir los cambios artríticos no es posible, pero el manejo adecuado del paciente con OA no solamente mejora la calidad de vida, pero también puede retardar la progresión de OA con el concomitante deterioro de la función y el confort del paciente. En la actualidad la aproximación al tratamiento de OA es multimodal e incluye dieta, ejercicios, medicaciones para el dolor y la inflamación así como también protectores del cartílago articular.

The 5 Most Common Knee Problems

The stifle joint is a complex mechanism. The accurate and synchronic interaction of all its components is crucial for healthy function. When part of the mechanism fails, one or more biomechanical abnormalities take place and this results in a degenerative process. This degeneration leads to osteoarthritis (OA). The profound and detailed knowledge of the anatomy and physiology of each structure is paramount for understanding the pathophysiology and prescribing the adequate treatment. A detailed description and discussion of these exceed the aims of this lecture, and a basic knowledge will be assumed.

Cranial cruciate ligament rupture (CCLR): It is the most common orthopedic condition in dogs. In dogs, as opposed to humans in which it is commonly a traumatic disease, CCLR is most often a degenerative disease. Fiber deterioration and degeneration ensue and propagate, to progress to a full tear. Patients present commonly with rear-leg lameness. A careful neurologic and orthopedic exam would localize the lameness to the stifle joint. If the CCLR is complete, then instability should be palpated in the stifle (drawer sign and/or tibial thrust). If the CCLR is partial, in general there is no palpable instability, but pain can be elicited by force-extending the stifle or forcing internal rotation of the stifle with both knee and tarsus at 90° of flexion. Depending on the chronicity of the injury, a fibrous accumulation can be palpated over the joint capsule and medial collateral ligament. This is often referred to as 'medial buttress.' In a relatively recent tear, this clinical sign would have had enough time to develop and should be absent. The treatment of choice is surgery. In certain cases and under certain circumstances, physical therapy/rehabilitation can be helpful in palliating the clinical signs associated with the disease.

Medial patellar luxation (MPL): It is a complex biomechanical process characterized by the medial dislocation of the kneecap. It is classified in four grades:

1.  Grade I: The patella is always over the femoral trochlea, but can be luxated manually. When the pressure applied to dislocate the patella is removed, the patella returns to its normal position;

2.  Grade II: The patella is mostly over the trochlea, but it luxated spontaneously during normal gait or when the stifle is put through range of motion;

3.  Grade III: The patella is luxated all the time, but can be reduced with manual pressure. When the pressure is removed, the patella returns to its luxated location on its own;

4.  Grade IV: The patella is permanently luxated and cannot be manually reduced.

MPL is most commonly diagnosed in small and toy breeds. Traumatic luxation is less frequent, unilateral, acute, and often accompanied by a higher degree of lameness. The most common presentation is a bilateral and progressive one, as a consequence of a developmental problem.

Lateral patellar luxation (LPL): The above-described classification applies for LPL as well. LPL is most commonly diagnosed in large-breed dogs than in small breeds, but MPL is still more common than LPL in all breeds.

Treatment for patellar luxation: Generally speaking and only as a reference, grades I and II rarely need surgical correction. Grades III and IV do need surgery. This applies mostly to the developmental form of the disease. Traumatic luxations are often presented with a more severe lameness, often associated with pain. Most of the lameness associated with the developmental form of the disease is due to a mechanical impediment. Like all rules, there are exceptions. There are cases where grades I and II cause pain or a significant lameness or affect the performance of the patient (sport, work, etc.) and therefore need correction. There are also patients with grades III and IV with mild clinical signs and, due to their intended purpose (companion animals), surgical intervention will not provide a significant improvement on their quality of life.

Tibial tuberosity avulsion: In skeletally immature patients, the tibial tuberosity is not completely fused to the rest of the bone. It has its own ossification center. Generally this ossification center is not completely fused until 10–12 months of age. Until then, this ossification center can be avulsed due to the tension that the insertion of the patellar tendon exerts on it when the quadriceps mechanism contracts. Typically, this patient presents with a severe lameness, inflammation and pain on the cranial aspect of the stifle (over the insertion of the patellar tendon), and with a history of trauma. Often after jumping off some moderate height and landing on their back legs. This causes an abrupt contraction of the quadriceps and the consequent avulsion of the tibial tuberosity. The avulsion is easily seen on mediolateral radiographs of the stifle and can often be palpated. The treatment consists of surgically reattaching the avulsed fragment. Pins of adequate size based on the patient and fragment are used. Radiographic views of the contralateral (normal) stifle can be helpful in evaluating the degree of separation of the affected tibial tuberosity.

Degenerative joint disease (DJD): All injury or degenerative process in any of the structures of the stifle leads to osteoarthritis (OA). OA can be primary (as a part of the aging process) or secondary (as a consequence of any pathologic process). The latter has more clinical significance. At the present time, it is not possible to reverse the changes that occur with OA. However, the appropriate management of the OA patient can improve the quality of life as well as delay the progression of OA with the concomitant deterioration of the patient's comfort and function. Currently, the approach to treatment of OA is multimodal and includes diet, exercise, pain medication, anti-inflammatory medication, and condro-protectants.