Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, University of Montreal, Saint-Hyacinthe, QC, Canada
Several analgesic drugs and techniques may be used in small animal anesthesia in order to reduce intra- and post-operative pain while minimizing side-effects and analgesic requirements. These "tools" can be used solely or as part of a balanced anesthesia and multimodal analgesia protocol. The latter involves the use of two or more classes of analgesics that act by different modes of action within the pain pathways, leading to additive or, even synergistic analgesia. Analgesic tools can be used in a cost-efficient and practical manner in the clinical setting. Some of these techniques do not require extensive training skills.
Local anesthetics block transmission of nociceptive afferent input to the CNS by blocking sodium and potassium channels in a reversible manner. They are cost-effective and available world-wide (see lecture on "Basic Concepts on Local Anesthetics" and "Five Blocks Everyone Should Know").
Sustained release systems include any drug delivery system that achieves slow release of drug over an extended period of time (hours and/or days) in a controlled manner. Such systems provide "hands-off" analgesia, minimize systemic side effects and drug accumulation, reduce fluctuations in drug plasma concentrations and may not require infusion devices. Long-sustained release formulations of opioid drugs have been shown to provide longer release kinetics, fewer undesirable side effects, and in some cases superior efficacy compared with standard formulations of the same opioid. There has been some evidence that these formulations may be a promising technique to relief long-term acute pain.1 A topical eutectic mixture of lidocaine and prilocaine or a liposome-encapsulated formulation of lidocaine can be applied to the skin after shaving, and prior to catheterization and/or venous puncture in dogs, cats and small mammals, in order to provide analgesia.2
Absorption of local anesthetic occurs but they are usually below the toxic doses. In this lecture, the application of intraperitoneal analgesia, incisional and intratesticular blocks are discussed as potential "analgesic tools".
Transdermal patches (fentanyl, lidocaine and buprenorphine) are adhesive patches that are placed on the skin to deliver a specific dose of drug through the skin and into the plasma. The patch provides a controlled release of the drug through a rate-limiting porous membrane with a drug reservoir. These patches are usually available in different sizes based on the delivery rate to the systemic circulation across the skin.
The recommended location for patch placement includes the dorsal or lateral thorax, or dorsal neck. The onset and duration of action varies according to the drug in use and species, but it can be up to 12–24 h and 72 h, respectively. There may be large individual variability in analgesic plasma concentrations and efficacy. Fentanyl patches have been extensively evaluated in the veterinary literature. This opioid has shown great potential for post-operative analgesia in dogs, but some limitations in the cat due to individual variability and erratic/unpredictable pharmacokinetics (PK).3 Further studies are warranted to identify the analgesic effects of lidocaine and buprenorphine patches in dogs and cats.4 The PK of lidocaine patches have been determined in dogs and cats.5
Dexmedetomidine is an agonist of alpha-2 adrenergic receptors that produce sedation, muscle relaxation and chemical restraint. Lower doses are used for premedication especially in combination with opioid analgesics. Higher doses are used for sedation and chemical restraint especially in fractious animals or when immobility is required for radiographs and lancing of abscesses. The drug has also been administered in the early postoperative period to control dysphoria. It smooths anesthetic recovery in healthy patients when administered at 0.5–1 mcg/kg IV. In cats, dexmedetomidine can be given by the buccal route of administration (oral transmucosal) for hands-off, off-label sedation.
Drugs such as fentanyl, morphine, remifentanil, lidocaine, ketamine and/or dexmedetomidine have been used in clinical anesthesia in order to provide better cardiovascular stability by reducing inhalant agent requirements.6 They are commonly administered as infusions. This lecture will present the advantages and disadvantages of the administration of morphine-lidocaine-ketamine infusions. In addition, the combination of these drugs with different pharmacologic mechanisms may provide profound analgesia and even greater inhalant-sparing effect in animals undergoing surgery.
Wound "soaker" catheters are flexible indwelling catheters that are imbedded near or in surgical sites that can be used to deliver continuous or intermittent infusions of local anesthetics for post-operative pain management. These catheters have been used in dogs and cats after major surgery. Although there are very few reports in veterinary medicine about the efficacy of pain management with these catheters, a recent retrospective study showed that the incidence of complications is low7 and the amount of rescue analgesics is considerably less in treated dogs versus non-treated dogs8. This technique is becoming more popular as a pain management adjuvant.
A sacrococcygeal epidural block has been recently described to facilitate catheterization in male cats with urethral obstruction. The technique is performed under aseptic conditions and produces anesthesia of the perineal area, penis, urethra, colon and anus. It is performed preferentially under sedation. This may not be required if cat is obtunded. Under aseptic conditions, the space between the sacrum and first coccygeal vertebra is palpated. The nondominant index finger identifies the space. A 25-G 1-inch needle is used to penetrate the skin at midline at a 30–45° angle and advanced through the inter-acuate ligament/ligamentum flavum. As the needle is advanced, there should be minimal resistance after entering the epidural space. The needle is repositioned if bone is encountered, or if blood is aspirated. Preservative-free lidocaine 2% (0.1–0.2 mL/kg) is injected. Relaxation of tail and perineal region is normally observed.
This lecture discusses different, practical and cost-effective approaches to pain management in the clinical setting.
References
1. Krugner-Higby L, Smith L, Schmidt B, et al. Experimental pharmacodynamics and analgesic efficacy of liposome-encapsulated hydromorphone in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2011;47:185–195.
2. Wagner KA, Gibbon KJ, Strom TL, et al. Adverse effects of EMLA (lidocaine/prilocaine) cream and efficacy for the placement of jugular catheters in hospitalized cats. J Feline Med Surg. 2006;8:141–144.
3. Hofmeister EH, Egger CM. Transdermal fentanyl patches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40:468–478.
4. Murrell JC, Robertson SA, Taylor PM, et al. Use of a transdermal matrix patch of buprenorphine in cats: preliminary pharmacokinetic and pharmacodynamic data. Vet Rec. 2007;28:578–583.
5. Weiland L, Croubels S, Baert K, et al. Pharmacokinetics of a lidocaine patch 5% in dogs. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 2006;53:34–39.
6. Steagall PV, Teixeira Neto FJ, Minto BW, et al. Evaluation of the isoflurane-sparing effects of lidocaine and fentanyl during surgery in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006;229:522–527.
7. Abelson AL, McCobb EC, Shaw S, et al. Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-operative analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 2009;36:597–602.
8. Hardie EM, Lascelles BD, Meuten T, et al. Evaluation of intermittent infusion of bupivacaine into surgical wounds of dogs postoperatively. Vet J. 2011;190:287–289.
Herramientas Analgésicas Para Médicos Veterinarios Practicantes en Pequenas Especies
Paulo V.M. Steagall, MV, MS, PhD, DACVAA
Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, University of Montreal, Saint-Hyacinthe, QC, Canada
En la anestesia de pequeñas especies, diversos medicamentos y técnicas son utilizados como herramientas para reducir el dolor intra y postoperatorio. Esto permite disminuir la dosis necesaria de los anestésicos y en consecuencia sus posibles efectos colaterales. Estas herramientas pueden ser utilizadas solas o como parte de una anestesia balanceada, integrando un protocolo de analgesia multimodal. La analgesia multimodal incluye el uso de dos o más clases de analgésicos que actúan a través de diferentes modos de acción y de diferentes vías del dolor, produciendo un efecto aditivo o incluso sinérgico. El empleo de algunas de estas técnicas no requiere de un gran entrenamiento.
Los anestésicos locales bloquean la transmisión del impulso aferente nociseptivo hacia el SNC, al bloquear los canales de sodio y potasio de forma reversible. Ellos son muy convenientes y son disponibles mundialmente (ver la lectura "Basic concepts on local anesthetics" y "Five blocks everyone should know").
Los sistemas de liberación continua, comprenden cualquier sistema de dosificación que es capaz de administrar el fármaco de forma controlada y paulatina durante un periodo prolongado de tiempo (horas y/o días). Este tipo de sistemas presenta diversas ventajas: elimina la necesidad de administrar manualmente los fármacos; minimiza los efectos sistémicos colaterales y la acumulación del fármaco; reduce las variaciones de concentración plasmáticas del fármaco y; no requiere de dispositivos de infusión. En este sentido, las formulaciones de opioides de liberación prolongada y continua han demostrado tener una cinética de liberación más larga, menos efectos colaterales indeseables y, en algunos casos, una eficacia superior comparada contra las formulaciones estándares del mismo opioide. Existen algunas evidencias de que estas formulaciones podrían ser una técnica prometedora para el control a largo plazo del dolor agudo.1 Por ejemplo, una mezcla eutéctica tópica de lidocaína y pilocarpine o una formulación liposómica encapsulada de lidocaína pueden ser aplicadas en la piel después de rasurar y antes de la cateterización y/o punciones venosas en perros, gatos y pequeños mamíferos, con el objetivo de obtener una analgesia.2 Aunque la absorción sistémica del anestésico local ocurre, esta es generalmente inferior a las dosis toxicas. En esta conferencia, la aplicación de la analgesia intraperitoneal, incisional y los bloqueos intratesticulares son tratados como "herramientas analgésicas" potenciales.
Los parches transdérmicos (fentanyl, lidocaína y buprenorfina) son dispositivos adhesivos los cuales se colocan en la piel para lograr concentraciones plasmáticas al liberar una dosis especifica de un fármaco a través de la piel. El parche consiste en un reservorio a partir del cual se libera de forma constante y controlada el fármaco a través de una membrana semiporosa. Los parches son generalmente disponibles en tamaños distintos, según la tasa de liberación deseada y las dimensiones del paciente. Las zonas recomendadas para su colocación incluyen las regiones laterales del tórax o las regiones dorsales del cuello y tórax. El inicio de su acción y el periodo de liberación varía de acuerdo al fármaco utilizado, siendo de 12 a 24 y 72 horas, respectivamente. La concentración plasmática del analgésico, así como su eficacia, pueden variar ampliamente entre individuos y entre especies. Los parches de fentanyl han sido ampliamente evaluados en la literatura científica veterinaria. Este opioide ha demostrado un gran efecto analgésico postoperatorio en perros. Sin embargo, tiene algunas limitaciones en gatos, debido a la variabilidad individual y a su farmacocinética (PK) errática e impredecible.3 Se requieren más estudios para identificar los efectos analgésicos de los parches de la lidocaína y de la buprenorfina en perros y gatos.4 El PK de los parches de lidocaína ha sido determinado en perros y gatos.5
La dexmedetomidina es un agonista de los receptores alfa 2 adrenérgicos, la cual produce sedación, relajación muscular y contención química. A dosis más bajas, esta es utilizada como premedicación, especialmente en combinación con analgésicos opioides. A dosis más altas, es utilizada para obtener sedación y contención química, especialmente en animales agresivos o durante procedimientos en los cuales se requiere inmovilidad, como en la toma de radiografías o en la debridación de abscesos. Este fármaco es también utilizado durante el periodo preoperatorio para controlar la disforia. Al utilizarlo en animales SANOS, se producen recuperaciones tranquilas de la anestesia a dosis de 0,5 a 1,0 mcg/kg IV. En gatos, para reducir la manipulación del animal, la dexmedetomidina puede ser administrada por vía oral (transmucosa). Esta utilización esta fuera de homologación en Canadá.
Fármacos como el fentanyl, la morfina, el remifentanil, la lidocaína, la ketamina y/o la dexmedetomidina han sido utilizados en anestesia clínica para lograr una mejor estabilidad cardiovascular al reducir el requerimiento de agentes anestésicos inhalados.5 Estos fármacos son comúnmente administrados como infusiones. En este seminario se presentarán las ventajas y desventajas de la administración de las infusiones de morfina, lidocaína y ketamina. Adicionalmente, al combinar estos fármacos, los cuales poseen mecanismos farmacológicos distintos, se puede obtener una analgesia profunda e incluso una reserva inhalatoria en animales durante la cirugía.
Los catéteres fenestrados son catéteres flexibles los cuales se colocan ya sea próximos a o directamente en los sitios quirúrgicos. Estos pueden ser utilizados para el manejo del dolor postoperatorio, a través de la dosificación continua o intermitente de anestésicos locales. Estos catéteres son utilizados en procedimientos quirúrgicos mayores tanto en perros como en gatos. A pesar de que hay pocos reportes en medicina veterinaria respecto a la efectividad del manejo del dolor con estos catéteres, un estudio retrospectivo reciente demostró que la incidencia de complicaciones relacionada a su uso es baja.7 Igualmente, se observó que la cantidad de perros que requirieron un tratamiento analgésico adicional fue menor en el grupo que contaba con un catéter, comparado con los perros que no recibían analgésicos mediante el catéter.8 Esta técnica se ha vuelto más popular como un adyuvante en el manejo del dolor.
El bloqueo epidural sacro coccígeo ha sido descrito recientemente para facilitar la cateterización de gatos machos con obstrucción uretral. Esta técnica es realizada bajo condiciones asépticas y produce una anestesia en las regiones perineales, del pene, de la uretra, del colon y del ano. Esta es preferentemente realizada bajo sedación. La sedación puede no ser necesaria si el grado de postración del gato es importante. Esta técnica debe de ser realizada bajo condiciones de asepsia. Inicialmente, se palpa el espacio entre el sacro y la primera vertebra coccígea. La identificación de dicho espacio se realiza con el dedo índice no dominante. Utilizando la mano dominante, se introduce una aguja calibre 25-G de una pulgada de largo. La aguja penetra la piel en línea media con una angulación de 30 a 45° y debe de avanzarse a través del ligamento interarcual/ligamentun flavum. Conforme la aguja avanza, debe de haber una resistencia mínima una vez que esta se encuentre en el espacio epidural.
La aguja debe de ser reposicionada si su trayecto es bloqueado por el hueso o si hay presencia de sangre al aspirar. Se realiza la inyección de lidocaína al 2% (0.1–0.2 mL/kg) sin de conservadores. Uno de los efectos de la infiltración es la relajación de la cola y de la región perineal.
En esta conferencia se analizan diferentes enfoques prácticos y eficases para el manejo del dolor en la práctica clínica.
Referencias
1. Krugner-Higby L, Smith L, Schmidt B, et al. Experimental pharmacodynamics and analgesic efficacy of liposome-encapsulated hydromorphone in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2011;47:185–195.
2. Wagner KA, Gibbon KJ, Strom TL, et al. Adverse effects of EMLA (lidocaine/prilocaine) cream and efficacy for the placement of jugular catheters in hospitalized cats. J Feline Med Surg. 2006;8:141–144.
3. Hofmeister EH, Egger CM. Transdermal fentanyl patches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40:468–478.
4. Murrell JC, Robertson SA, Taylor PM, et al. Use of a transdermal matrix patch of buprenorphine in cats: preliminary pharmacokinetic and pharmacodynamic data. Vet Rec. 2007;28:578–583.
5. Weiland L, Croubels S, Baert K, et al. Pharmacokinetics of a lidocaine patch 5% in dogs. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 2006;53:34–39.
6. Steagall PV, Teixeira Neto FJ, Minto BW, et al. Evaluation of the isoflurane-sparing effects of lidocaine and fentanyl during surgery in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006;229:522–527.
7. Abelson AL, McCobb EC, Shaw S, et al. Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-operative analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 2009;36:597–602.
8. Hardie EM, Lascelles BD, Meuten T, et al. Evaluation of intermittent infusion of bupivacaine into surgical wounds of dogs postoperatively. Vet J. 2011;190:287–289.