Introduction

Mammary gland tumors are extremely common in small animal practice; the most common mammary tumor in bitches is benign mixed tumor, while in cats the most common is mammary adenocarcinoma (tumor of high malignancy and poor prognosis). Although the literature is conflicting, it is generally accepted that female sterilization before the first estrus decreases the probability of presentation of mammary tumors to almost 0%; the probability of developing mammary tumors increases as the animals present estrous cycles, and it is accepted that after the 3–4 estrus the ovariohysterectomy has no effect in preventing the formation of mammary neoplasms. Similarly, once a mammary tumor is present, performing a spay will not prevent the development of new tumors.

Medical Management

The medical management of mammary neoplasia includes the use of chemotherapeutic agents; since the author is not a specialist in this area, this topic will not be discussed. Very often mammary tumors are severely swollen, and the use of nonsteroidal anti-inflammatory agents is necessary, either systemic or topical. It is also common for female dogs and cats to be presented with ulcerated tumors, which require antibiotic treatment, usually combined with the use of the anti-inflammatory agents mentioned above.

Surgical Management

Surgical Anatomy

The mammary glands of both dog and cat are located subcutaneously in the thorax and ventral abdomen and extend from the cranial thoracic area to the vulva; there are usually five on each side, but this number can vary from four to six (dogs); cats usually have four. The nomenclature in dogs includes from one to five, cranial to caudal, and are designated, according to the region as: cranial thoracic (1), caudal thoracic (2), cranial abdominal (3), caudal abdominal (4), and inguinal (5). Glands 1 and 2 receive irrigation from branches of the external pectoral arteries and lateral and intercostal arteries. Gland 3 is irrigated from the cranial superficial epigastric branch of the internal thoracic artery; the former connects the caudal superficial epigastric artery, which arises from the external pudendal artery and irrigates glands 4 and 5. The gland is irrigated also from perforating branches of the deep cranial epigastric arteries, abdominal arteries and segmental deep circumflex iliac arteries; venous drainage follows the same blood supply. The axillary lymph node is located under the pectoral muscle and receives lymphatic drainage from glands 1 and 2. The superficial inguinal lymph node is located near the external inguinal ring and drains glands 4 and 5. Gland 3 is drained caudally in the dog. It is important to note that there are no connections between the second and third gland, when there are only four pairs of glands.

Surgical Procedure (Mastectomy)

Mastectomy is the excision of one or more mammary glands; the most commonly used methods are simple mastectomy (removal of one gland), regional mastectomy (removal of all affected glands), lateral mastectomy (removal of the corresponding glands in one side, left or right) and bilateral or radical mastectomy (removal of all glands). The skin incision varies with the method used: in regional simple mastectomy an elliptical unilateral incision including the entire tissue to be removed (glandular tissue) is performed; the lateral incision should include all the underlying glandular tissue, and the medial incision must be extended until the ventral midline; when removing gland 1 the incision is extended cranially to the axillary region; if gland 5 is to be excised, the incision should be extended caudally to the level of the vulva; in the case of bilateral mastectomy, a Y-shaped cranial incision prevents tension during closure of the caudal chest area.

Once the skin incision is made; all major blood vessels should be ligated before proceeding to a deeper dissection; the really important blood vessels are the caudal superficial epigastric artery and vein.

Glands 1 and 2 are closely attached to the fascia of the pectoral muscle and must be dissected carefully; if the tumor is very attached to the fascia and/or muscle, a part of them should be removed together with the gland.

Caudal glands are more loosely attached to the abdominal wall, and they can be dissected and isolated with blunt dissection. Unless they are enlarged or suspected of a specific medical condition, axillary lymph nodes are not routinely removed, due to their deep location in close proximity to the brachial plexus; on the contrary, the superficial inguinal lymph node is very close to the inguinal mammary gland and is usually removed together with fat, without further dissection.

It is very important to observe the skin margins to determine if there is remaining breast tissue, before the wound is closed; apposition of skin edges is the most difficult part of the procedure, due to the tension resulting from the retraction of tissues; this is more evident when the procedure has been performed bilaterally. Ideally, a series of appositional patterns should be carried out to decrease tension, and then a simple interrupted pattern in apposition should be enough to approach the tissue. In order to achieve perfect apposition of skin edges, a subcuticular pattern is performed; the ideal material to carry out these patterns is Vicryl, 3/0 - 0, according to the size of the patient; this material has a high coefficient of friction, which guarantees a secure knot, is easily manipulated and strong enough to hold the wound. Another very important aspect is the control of any bleeding: even the smallest blood vessels must be ligated. Dead space formation should also be prevented; it may be necessary to use a drainage, especially in the inguinal region, although this is rare. Finally, the skin is closed with a simple interrupted pattern, using a non-absorbable monofilament material.

Complications

The main complication is profuse bleeding during gland removal, since the organ can be highly vascularized, especially when the female has been pregnant. Hemorrhage may also be present when the caudal superficial epigastric artery and/or vein were not properly ligated. Some complications that may arise in the postoperative period include infection, seroma, dehiscence, and tumor recurrence; these complications are rare when a proper aseptic technique, careful wound and tissue management, tension relief, obliteration of dead space, wide resection of the tumor and proper postoperative care were carried out.

Postoperative Management

It is often necessary to use a broad-spectrum antibiotic; analgesic management is extremely important and is usually carried out using nonsteroidal anti-inflammatory drugs; wound care with an appropriate antiseptic solution is also necessary, as well as preventing the animal from licking the affected area by using an Elizabethan collar until the wound has healed completely.

References

1.  Fergusson HR. Canine mammary gland tumors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1985;15(3):501–511.

2.  Murphy S. Mammary tumours in dogs and cats. In Practice. 2008;30(6):334–339.

Manejo de la Neoplasia Mamaria

Vladimir Galindo-Zamora, MV, MSc, PhD
Salud Animal, Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia

Introducción

Las neoplasias mamarias son extremadamente comunes en pequeños animales; en las perras la más común es el tumor mixto mamario, mientras que en las gatas la más común es el adenocarcinoma mamario (de mayor malignidad y peor pronóstico).

Aunque la literatura es conflictiva, generalmente se acepta que la esterilización de la hembra antes de que se presente el primer celo disminuye la probabilidad de presentación de tumores mamarios en casi un 100%; la probabilidad de presentar neoplasias mamarias aumenta en la medida que avanzan los ciclos estrales, y es aceptado que después del 3–4 celo la ovariohisterectomía no tiene ninguna influencia en la prevención de neoplasias mamarias; de forma similar, una vez que la hembra presente tumores mamarios, llevar a cabo la esterilización no evitará que se presenten nuevos tumores.

Manejo Médico

El manejo médico de la neoplasia mamaria incluye principalmente el uso de agentes quimioterápicos; debido a que el autor no es especialista en esta área, este tema no será discutido. Con frecuencia los tumores mamarios de encuentran severamente inflamados, por lo cual se hace necesario el uso de agentes antiinflamatorios no esteroidales, ya sea sistémicos o tópicos. Es también común que las hembras caninas y felinas sean presentadas con tumores ulcerados, lo cual requiere manejo antibiótico, usualmente combinado con el uso de los agentes antiinflamatorios mencionados arriba.

Manejo Quirúrgico

Anatomía Quirúrgica

Las glándulas mamarias de perro y gato se localizan a nivel subcutáneo en tórax y abdomen ventral y se extienden desde el área torácica craneal hacia la vulva; comúnmente son cinco a cada lado, pero este número puede variar de cuatro a seis (perros); los gatos suelen tener cuatro. La enumeración en caninos va de uno a cinco de craneal a caudal y se denominan según la región en torácica craneal (1), torácica caudal (2), abdominal craneal (3), abdominal caudal (4) e inguinal (5). Las glándulas 1 y 2 reciben irrigación de las ramas esternales de las arterias torácicas externas y de las arterias lateral e intercostal. La glándula 3 es nutrida por la epigástrica craneal superficial, rama de la torácica interna; la anterior se une a la epigástrica caudal superficial que surge de la pudenda externa y nutre 4 y 5. La glándula recibe irrigación también de ramas perforantes de las arterias epigástrica craneales profundas, arterias abdominales segmentarías y arterias iliacas y circunflejas profundas; el drenaje venoso sigue el mismo arterial. El ganglio linfático axilar bajo el músculo pectoral recibe el drenaje linfático de las glándulas 1 y 2. El ganglio linfático inguinal superficial cerca del anillo inguinal externo drena las glándulas 4 y 5. La 3 es drenada caudalmente en el perro. Es importante resaltar que no existen conexiones entre la segunda y tercera gandula cuando solo hay cuatro pares de glándulas.

Procedimiento Quirúrgico (Mastectomía)

La mastectomía consiste en la excisión de una o más glándulas mamarias; los métodos más comúnmente usados son mastectomía simple (eliminación de una sola glándula), mastectomía regional (eliminación de las glándulas con afección conocida), mastectomía lateral (eliminación de las glándulas correspondientes a un lado, izquierdo o derecho) y mastectomía bilateral ó radical (eliminación de todas las glándulas).

La incisión cutánea varía de acuerdo con el método a utilizar: en la mastectomía simple regional y unilateral se efectúa una incisión elíptica que incluya todo el tejido a eliminar (el tejido glandular); en la lateral debe ser lateral al tejido glandular subyacente y la incisión medial debe estar en la línea media ventral; si la extirpación incluye la glándula 1, la incisión se extiende cranealmente a la región axilar y si incluye la glándula 5, se debe extender caudalmente a nivel de la vulva; en la mastectomía bilateral un incisión craneal en Y evita una tensión indebida durante el cierre del área torácica caudal.

Una vez se ha realizado la incisión cutánea se deben ligar los principales vasos antes de proceder a una disección más profunda; los vasos realmente importantes son la arteria y vena epigástrica caudal superficial. Las glándulas 1 y 2 están muy adheridas a la fascia del músculo pectoral y debe tenerse cuidado en su disección; en ocasiones la neoplasia está muy adherida a la fascia y al músculo, por lo que debe retirarse parte de estos. Hacia caudal las glándulas se encuentran unidas más laxamente y se separa con disección roma del músculo abdominal.

A menos que estén aumentados de tamaño o se sospeche de alguna afección, los ganglios linfáticos axilares no se eliminan de rutina, debido a su localización profunda y su cercanía con el plexo braquial; por el contrario, el ganglio linfático inguinal superficial está muy unido a la glándula mamaria inguinal y generalmente se elimina con la grasa, sin necesidad de disección adicional.

Es muy importante hacer un reconocimiento de los márgenes cutáneos que permita saber si queda tejido mamario al comenzar la sutura; la sutura cutánea es en lo más complicado del procedimiento, debido a la tensión que resultante de la retracción de los tejidos; esto es más evidente en el proceso bilateral. Lo ideal es llevar a cabo una serie de patrones de acercamiento que disminuyan la tensión y a su vez un patrón de aposición (sutura simple interrumpida). Al final se busca una perfecta unión de los bordes, por medio de un patrón de sutura subcuticular; el material ideal para llevar a cabo estos patrones es Vicryl, 3/0–0, de acuerdo con el tamaño del paciente; este material tiene un alto coeficiente de fricción, lo cual evita que los nudos se suelten, es fácilmente manipulable y suficientemente fuerte. Otro aspecto de primera importancia consiste en controlar la hemorragia y por ello se deben ligar los vasos sangrantes, incluso los más pequeños. Se debe evitar además la formación de espacios muertos; pueden colocarse drenes con este fin, en especial en el área inguinal, aunque esto es poco frecuente. Para finalizar se cierra la piel con puntos simples interrumpidos, usando un material monofilamento no absorbible.

Posibles Complicaciones

La principal complicación es la hemorragia profusa que se puede presentar al retirar la glándula mamaria, debido a que este órgano puede estar muy vascularizado, especialmente cuando la hembra ha tenido crías. También se puede presentar hemorragia cuando la arteria y/o vena epigástrica caudal superficial no son adecuadamente ligadas. Algunas complicaciones que se presentan vienen en el postoperatorio, y estos incluyen: infección, seromas, dehiscencia en la línea de sutura y recidivas del tumor. Estas complicaciones son poco comunes cuando se lleva a cabo una adecuada técnica aséptica, manejo cuidadoso de la herida y tejidos, alivio de la tensión, obliteración de los espacios muertos, resección amplia del tumor y cuidados postoperatorios correctos.

Manejo Posquirúrgico

Generalmente es necesario utilizar un antibiótico de amplio espectro; igualmente, el manejo analgésico es de primera importancia y normalmente se lleva a cabo con un antiinflamatorio no esteroidal; se debe realizar además limpieza de la herida con una solución antiséptica apropiada, evitar que el animal se lama el área afectada usando un collar isabelino hasta que la herida haya cicatrizado por completo.

References

1.  Fergusson HR. Canine mammary gland tumors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1985;15(3):501–511.

2.  Murphy S. Mammary tumours in dogs and cats. In Practice. 2008;30(6):334–339.