Introduction

The aim of the exploratory laparotomy is to systematically assess the morphology of the organs located in the abdominal cavity. It is indicated for many reasons, including diagnostic (such as obtaining biopsies) as well as therapeutic purposes. Many patients undergoing an exploratory laparotomy are in poor clinical condition, especially in case of intestinal accidents and neoplasms; in these cases, even though the anesthetic risk is high, it may be essential to carry out the surgical procedure as soon as possible; if that is the case, drugs such as barbiturates are avoided, and others are definitely contraindicated, such as xylazine and acepromazine.

Surgical Management

Surgical Anatomy

Exploratory laparotomy must be performed through the fibrous structure known as "linea alba," which is composed of an inner and outer sheet; the outer sheet is formed by the fascia of the external abdominal oblique muscle and a portion of the aponeurosis of the internal abdominal oblique muscle. The aponeurosis of the transverse abdominal muscle joins the outer sheet near the pubis. The inner sheet is a portion of the abdominal aponeurosis of the internal oblique muscle with transverse abdominal muscle and transverse fascia. The inner sheet disappears in caudal third of the abdominal wall, where the aponeurosis of the internal abdominal oblique muscle is attached to the outer leaf, leaving the abdominal muscle covered only by a thin sheet of transverse fascia and peritoneum.

Surgical Procedure (Exploratory Laparotomy)

Once the patient is anesthetized and placed in dorsal recumbency, a skin incision is performed in the ventral midline starting at the xiphoid process; in the female, the incision is simply extended to the pubis; in the male, the incision continues caudally until reaching the prepuce; at this time, the incision is slightly curved to the left or right, avoiding the penis, and extends to the pubis. The subcutaneous tissues are incised with straight scissors and the linea alba is identified; the abdominal wall is grasped using Allis forceps and a sharp incision in the linea alba is made with a scalpel; the incision is cranially and caudally extended using straight scissors, near to the extension of the skin incision. Sponges are placed on both sides of the abdominal incision; the sponges should be soaked with sterile normal saline, preferably warm, to prevent the internal tissues from dehydration.

The abdominal exploration is performed as described below, and the abnormalities found are treated; the abdominal cavity must be constantly irrigated with warm normal saline.

Then, the abdominal wall is closed; closure technique varies according to the surgeon's preference; the author´s preferred closure technique includes crossed mattress pattern in the linea alba, using different suture materials, according to the patient's condition: in a young, healthy patient, an absorbable multifilament material can be used; in an old or debilitated animal, it is preferable to use an absorbable monofilament, long-term material; if the animal has peritonitis, or conditions that could compromise healing, such as chronic liver disease or diabetes mellitus, the abdomen should be closed using non-absorbable monofilament synthetic material. Dead space is closed performing an interrupted simple pattern with synthetic mono or multifilament, short-term suture material; a subcuticular pattern is then performed using mono or multifilament, short-term, synthetic material. The skin is closed performing a simple, interrupted pattern, using non-absorbable monofilament material.

Abdominal Exploration

Although there is not a strict rule as to the order of evaluation of abdominal organs, it is necessary that each surgeon develops a consistent technique, in order to ensure that the entire cavity and abdominal structures are observed and/or palpated in each patient. The first structure to be recognized is the falciform ligament, a structure of adipose appearance; if necessary, the falciform ligament can be removed to facilitate the visualization and handling of other anatomical structures during surgery; very rarely, inappropriate handling of the falciform ligament may lead to its necrosis.

To properly perform the exploration, the abdomen is divided into four areas: cranial quadrant, caudal quadrant, intestinal tract and gutters.

The following structures are examined in the cranial quadrant:

1.  Diaphragm, including esophageal hiatus. This might be difficult to observe, especially in very small dogs; usually the examination of the diaphragm is made by palpation, unless a problem is suspected; in this case, care must be taken to properly visualize the organ.

2.  Liver, which can be seen and/or felt, gall bladder (which is expressed to verify patency) and biliary tree.

3.  Portal vein, hepatic artery and the caudal vena cava.

4.  Stomach, pylorus and proximal duodenum.

5.  Pancreas, which is examined together with the duodenum.

6.  Spleen. Located to the left; to expose this organ, the greater omentum can be genltly grasped and pulled to the right.

In the caudal quadrant the following organs can be examined:

 Descending colon

 Urinary bladder

 Prostate and urethra (male)

 Uterine horns, body and neck (female)

 Inguinal rings

The evaluation of the intestinal tract is performed by palpating the organ from the duodenum to the descending colon, observing the vasculature and mesenteric lymph nodes; it is important to remember that at the distal duodenum the mesentery is very short, and this makes somewhat difficult to evaluate the last part of the duodenum; where the duodenum bends to the left and heads cranially, the jejunum begins; this structure is easily identifiable and easy to remove from the abdomen for assessment; at the end of the small intestine is the ileum; this structure is identified by the presence of a large antimesenteric blood vessel; at this point the cecum and ascending colon (right side), transverse and descending (left side) are evaluated. It is very common to carry out an exploratory laparotomy in order to take intestinal biopsies; these must include the full thickness of the intestinal wall, and can be done with a scalpel or a trephine. The intestinal wound must be closed with a simple interrupted pattern using an absorbable monofilament, long-lasting material, preferably PDS.

Finally, the gutters are evaluated:

 The intestine is retracted to the left using the mesoduodenum, and the right gutter is exposed; the right kidney, adrenal gland, ureter and ovary are then examined.

 The abdominal contents are retracted to the right using the descending colon, and the left gutter is exposed; the left kidney, adrenal gland, ureter and ovary are examined.

Complications

The most common complications of an exploratory laparotomy are suture dehiscence and incisional hernias, which are the result of a poor surgical technique. The most common causes of wound dehiscence are suture breakage and slippage or misalignment of the knots, or sutures that cut the tissue; the incidence of dehiscence increases when the wound is contaminated or infected. The most common complication of an intestinal biopsy is the leakage of feces into the abdominal cavity, due to an inadequate suture technique.

References

1.  Fossum TW. Surgery of the abdominal cavity. In: Fossum TW, editor. Small Animal Surgery. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc.; 2013:356–364.

Laparotomía Exploratoria y Biopsias Intestinales

Vladimir Galindo-Zamora, MV, MSc, PhD
Salud Animal, Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia

Introducción

El objetivo de la laparotomía exploratoria es la evaluación sistemática de la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Está indicada por múltiples razones con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos.

Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina.

Manejo Quirúrgico

Anatomía Quirúrgica

La laparotomía exploratoria debe realizarse necesariamente por la comúnmente llamada "línea alba", la cual está compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo.

Procedimiento Quirúrgico (Laparotomía Exploratoria)

Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a realizar una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides; en la hembra, la incisión simplemente se extiende hasta el pubis; en el macho, la incisión se continúa caudalmente hasta el prepucio; en este momento, la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha, evitando el pene, y se extiende hasta el pubis. Posteriormente, se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba; se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión aguda en la línea alba con el bisturí; con tijera recta se extiende la incisión hacia craneal y caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas, que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten.

Se procede a realizar la exploración abdominal, de acuerdo con lo descrito más abajo, y, de ser posible, se corrigen las anormalidades encontradas; constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia.

Se procede a cerrar la pared abdominal; el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano; la técnica preferida por el autor incluye un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba, usando diferentes materiales de sutura, de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano, puede utilizarse un material multifilamento absorbible; si es un animal viejo o debilitado, es preferible utilizar un material monofilamento absorbible de larga duración; si el animal presenta peritonitis, o condiciones que puedan comprometer la cicatrización, como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus, es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético mono o multifilamento de rápida absorción. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando material sintético mono o multifilamento de rápida absorción. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel, usando material monofilamento no absorbible.

Exploración Abdominal

Aunque no hay una regla estricta en cuanto al orden de evaluación de los órganos abdominales, es necesario que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente.

La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme, que es una estructura de apariencia adiposa; si es necesario, el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía; este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada.

Para la exploración abdominal propiamente dicha, el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal, cuadrante caudal, tracto intestinal y los canales del abdomen.

En el cuadrante craneal se examina:

1.  Diafragma, incluyendo el hiato esofágico. Este órgano es difícil de observar, especialmente en perros muy pequeños; generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación, a menos que se sospeche un problema en este órgano, caso en el cual se debe procurar su visualización.

2.  Hígado, el cual se puede observar y/o palpar. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar.

3.  Vena porta, las arterias hepáticas y la vena cava caudal.

4.  Estómago, píloro y duodeno proximal.

5.  Páncreas: se examina junto con el duodeno.

6.  Bazo. En el cuadrante izquierdo; para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha.

En el cuadrante caudal se examina:

1.  Colon descendente.

2.  Vejiga urinaria.

3.  Próstata y uretra (macho).

4.  Cuernos uterinos, cuerpo y cuello (hembra).

5.  Se inspeccionan también los anillos inguinales.

Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios mesentéricos; es importante recordar que a nivel del duodeno distal, el mesenterio es muy corto, y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno; en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal, comienza el yeyuno; esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla; al final del intestino delgado se encuentra el íleon; esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico; en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho), transverso y descendente (lado izquierdo). Es muy común llevar a cabo una laparotomía exploratoria para tomar biopsias del intestino; estas deben ser de grosor completo, y pueden realizarse con bisturí o con una trefina. Se debe cerrar la herida intestinal con un patrón simple interrumpido con una sutura monofilamento absorbible, preferiblemente PDS.

Finalmente, se evalúan los canales del abdomen:

 Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho; se examina entonces el riñón derecho, la glándula adrenal, uréter y ovario.

 Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo; se examina el riñón izquierdo, la glándula adrenal, el uréter y el ovario.

Posibles Complicaciones

La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal, que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica. Las causas más comunes de dehiscencia de la herida son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos, o suturas que cortan los tejidos; la incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. Cuando se ha realizado biopsia intestinal la complicación más común es la presencia de fugas del bolo fecal a la cavidad abdominal, debido a una inadecuada técnica de sutura.

Referencias

1.  Fossum TW. Surgery of the abdominal cavity. In: Fossum TW, editor. Small Animal Surgery. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc.; 2013:356–364.