Plataforma de Servicios Veterinarios, Imágenes Diagnósticas, Manizales, Colombia
Osteoartritis
Osteoarthritis (OA), also known as degenerative joint disease (DJD), is a slowly progressive inflammatory disease, which is characterized by degeneration of the cartilage, hypertrophy of bone at the margins, and changes in the synovial membrane, and that eventually results in pain and stiffness of joints; alterations in joint structures, decreased flexibility, and severe pain ensues, due to lack of hydration and inflammation.1 A complex interaction involving cytokines, proteolytic enzymes, leukocytes, synoviocytes and chondrocytes likely initiates and exacerbates pathologic changes in osteoarthritic joints. Mediators diffuse into the cartilage via synovial fluid. Whereas these degradative enzymes and cytokines are normally found within chondrocytes, they are normally inactive or only produced in response to injury. Cytokines further stimulate chondrocytes and synoviocytes to produce and release more degradative enzymes.2 This causes more breakdown of the cartilage collagen type II and proteoglycans, which results in a perpetual destructive cycle. This perpetuating cycle ultimately results in cartilage destruction, subchondral bone thickening, and synovial membrane inflammation.1 Osteoarthritis is a disease that consists of four stages, changes in each stage are in the following table (Table 1).
Table 1. Stage of osteoarthritis
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Stage of OA
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Description
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Stage one
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Minor bone spurs begin to develop.
The cartilage matrix begins to break down due to chondrocyte's metabolism being affected and increasing the production of matrix destroying enzymes, metalloproteinases (MMPs).1
The severity of cartilage lesions can be correlated with the levels of collagenase present (MMP-1).1
Cartilage lesions disrupt the function of cartilage, increasing friction and inflammation in the joints, resulting in pain.
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Stage two
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Erosion of the bone due to the cartilage lesions. This can cause new bone growth, osteophyte, also called bone spurs, which affect normal joint movement.4
Proteoglycan and collagen fragments are released into the synoviale fluid.
Marked proteoglycan loss of articular cartilage is irreversible and results in joint degeneration.5
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Stage three
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The cartilage, in-between the bones, thins out and loses cushion.
The space between the bones is also narrowing, causing grinding between the adjacent subchondral bones.4
Symptoms are more severe and inflammation begins to occur.
Production of synoviale macrophages occurs, including MMP, cytokines (interleukin 1), and tumor necrosis factor-alpha.5
Once the synovial macrophages are produced they can destroy tissues by diffusing back into the cartilage and can also stimulate chondrocytes.1
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Stage four
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The joint space is dramatically reduced, the cartilage is almost gone, and joint mobility is reduced greatly.5
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Bland S. Veterinary Science Development. 2015.
Diagnosis
The initial stages of OA are not readily apparent, but once deterioration has reached the synovial membrane and bone beneath joint cartilage, painful inflammation begins.3 OA can affect any joint; large and giant breed dogs are the most commonly thought of when OA comes to mind, and, although they may develop more severe clinical signs of OA or begin the disease process earlier, all shapes, sizes, and breeds of dogs and cats can be affected by OA as they age.6
Diagnosing osteoarthritis begin with owners observing the pain and stiffness while the animal is running, walking, jumping, or rising from a lying or sitting position.1 History of patient includes the age, breed, normal activity, surgeries, previous lameness and treatments. The clinic exam includes distant observation and complete orthopedic and neurologic exam evaluate physical condition of the patient and assess body conformation, balance and gait, observe for trembling while standing,7 evaluated all joints, alignment, range of motions, muscles, presence or absence of pain, inflammation, swelling, or crepitus. Radiographs are the next step in a diagnostic sequence to reveal and help confirm preliminary indicators of OA, or more advanced changes (e.g., calcification within and around the joint, often appearing as osteophytes).7 Arthroscopy is a minimally invasive diagnostic tool that lets you see changes before degenerative changes are radiographically apparent; arthroscopy has been used in a variety of situations including diagnostic and therapeutic procedures (evaluation of joints, removal of loose fragments or foreign bodies, debridement with septic arthritis, osteophyte excision). On the other hand arthrocentesis is relevant to assess the synovial fluid, and this is important for differentiation between inflammatory and noninflammatory disease, and depending on this result perform other complementary tests.7
Disease Management
OA cannot be cured, the disease can be managed with varying degrees of success, but long-term management of the disease can be very rewarding for pet owners and veterinarian. Multimodal management of osteoarthritis takes an evidence-based approach to the patient with osteoarthritis, pursuing the objective of the best available medicine by a variety of means (multiple drugs, agent's adjuncts and delivery methods). Appreciating that surgical intervention may initially be required, particularly for stabilizing a joint; the major focus here is conservative management of OA.7
Pain Management
The objectives in managing osteoarthritis include minimizing joint pain by reducing the inflammation and slowing the progression of the cartilage damage, resulting in increased joint flexibility and ultimately improving quality of life.1 Multimodal OA management is the overlapping of two three-pointed triangles: a triangle of pharmacological management and a triangle of non-pharmacological management. Pharmacological management includes nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), chondroprotectants and adjuncts; while the non-pharmacological management includes weight control/exercise, EPA-rich diet and physical rehabilitation.7 Getting pain under control is the most important first step of therapy and, in most cases, requires pharmacologic intervention. The range of medications and modalities that can be used to manage pain is vast, each with slightly different benefits and precautions, so it is important to be well versed in the options available.6 NSAIDs are often the first drugs used for treatment of OA in veterinary medicine. Like any medication, NSAIDs have risks and benefits, but with appropriate monitoring they can be safely used for long periods of time to manage the inflammatory component of arthritis pain. Blood work and urinalysis should always be performed before beginning an NSAID to rule out renal insufficiency and dehydration, both contraindications for administration.6 But it's important to know that 'Best medicine' currently suggests giving patients the minimal dose of any drug necessary for a given response, so as to minimize the potential for adverse drug reactions.7
If pain persist adjunctive drugs could be considered to add to the analgesic therapy, for example if NSAIDs are contraindicated consider increasing the dose of the adjunctive drug when is possible. The adjunctive drugs include: NMDA antagonist, gabapentin, tramadol, steroids, transdermal and oral opioids. Amantadine is a NMDA antagonist; is synergistic with NSAIDs but can also be used alone for long-term pain management.
Amantadine can cause some agitation or GI upset but is usually well tolerated even in geriatric, compromised veterinary patients.6 Animals affected by significant liver, renal, or GI disease, or those who do not tolerate NSAID administration have a wealth of other options available for pain management. Gabapentin can be used for dogs and cats with minimal side effects, though owners should be warned about possible sedation when beginning administration. To minimize sedation in dogs or cats, gabapentin can be started at low doses and slowly increased to an effective dose for each individual patient.6
Tramadol is a synthetic opiate drug that also acts on serotonin and adrenergic receptors to reduce pain in dogs and cats and is commonly used in veterinary medicine. Bioavailability and half-life of this medication are variable across species as well as individuals, so it is important not to rely on tramadol alone for long-term management of OA pain.6
Chondroprotectants are products proposed to protect the cartilage (against degradation), the polysulfated glycosaminoglycan (PSGAG) is proposed to reduce cartilage degradation by suppression of inflammatory mediators and stimulation of GAG synthesis, and studies have suggested it shows some analgesic features.
Nutraceutical is defined as a food additive that is a given orally for a perceived health benefit; together, condroprotectants and nutraceuticals are considered disease modifying osteoarthritic drugs.7 Omega-3 fatty acids are anti-inflammatory, so as they incorporate into cells that make up synovial membranes and other joint-related structures, they will decrease the magnitude of the inflammatory cascade at that site.9
Weight loss is one of the most important management issues in dogs and cats with OA. Obesity is a very significant contributing risk factor in the development of osteoarthritis. In addition, obesity in older dogs and cats can predispose to soft tissue injuries such as damage to the cranial cruciate ligament, and additional weight puts undue stress on joints that are already sore, also obesity contributes to a state of chronic, systemic inflammation.6
Canine and feline physiotherapy-rehabilitation is a discipline that encompasses the application of physical therapy techniques to dogs and cats whose comfort and function have been compromised. The overall goal of physiotherapy-rehabilitation is to restore, maintain, and promote optimal function, optimal fitness, wellness, and quality of life as they relate to movement disorders and health. Some techniques are as simplistic as leash walking, which can easily be administered by the pet owner. On the other hand, some techniques are complex, requiring administration by trained, professional personnel. Those implementing more sophisticated techniques should be sufficiently trained with inclusive knowledge of risks and precautions for the respective techniques.7
References
1. Bland SD. Canine osteoarthritis and treatments: a review. Veterinary Science Development. 2015;5(5931):84–89.
2. Fox SM. Canine osteoarthritis & neurobiology. In: Proceedings from the Wester Veterinary Conference; 2013.
3. Canapp DA. Canine osteoarthritis. Clinicians Brief. 2013;August:21–23.
4. Holland K. Stages of osteoarthritis of the knee. http://www.healthline.com/health/osteoarthritis-stages-of-oa-of-the-knee. 2014. Accessed April 2016.
5. Renberg WC. Pathophysiology and management of arthritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005;35:559–564.
6. Rychel JK. Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Top Companion Anim Med. 2010;25(1):20–25.
7. Fox SM, Millis D. Multimodal Management of Canine Osteoarthritis. London, UK: Manson Publishing Ltd; 2010.
8. Budsberg SC, Bartges JW. Nutrition and osteoarthritis in dogs: does it help? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2006;36:1307–1323.
Osteoartritis
Diana Carolina Villamil González, DVM
Plataforma de Servicios Veterinarios, Imágenes Diagnósticas, Manizales, Colombia
La osteoartritis (OA), también conocida como enfermedad articular degenerativa (EAD), es una enfermedad inflamatoria que progresa lentamente, la cual se caracteriza por la degeneración del cartílago, la hipertrofia en los bordes del hueso, y los cambios en la membrana sinovial; que eventualmente resulta en dolor y rigidez de la articulación, alteraciones en las estructuras articulares, disminución de la flexibilidad, y se genera dolor severo debido a la falta de hidratación y a la inflamación.1 Se desarrolla una interacción compleja que incluye citoquinas, enzimas proteolíticas, leucocitos, sinoviocitos y condrocitos que exacerba los cambios patológicos en las articulaciones afectadas.
Los mediadores se difunden en el cartílago a través de líquido sinovial; se debe tener en cuenta que estas enzimas degenerativas y citoquinas se encuentran normalmente dentro de los condrocitos, y están inactivas o sólo se producen en respuesta a una lesión. Las citoquinas estimulan a los condrocitos y sinoviocitos para producir y liberar más enzimas degradativas.2 Este proceso hace que se genere más ruptura del colágeno tipo II y proteoglicanos, lo que resulta en un ciclo destructivo. Este ciclo genera destrucción del cartílago, engrosamiento del hueso subcondral, e inflamación de la membrana sinovial.1 La osteoartirtis es una enfermedad que consiste en cuatro etapas, los cambios en cada etapa están en la siguiente tabla (Tabla 1).
Tabla 1. Estados de la osteoartritis (Bland S. Veterinary Science Development. 2015)
Diagnóstico
Las etapas iniciales de la OA no son evidentes, pero una vez que comienza el deterioro en la membrana sinovial y el cartílago articular, la inflamación comienza a ser dolorosa.3 La OA puede afectar a cualquier articulación; los perros de razas grandes o gigantes son los más comúnmente considerados cuando se piensa en OA, y aunque pueden comenzar el proceso de la enfermedad antes y desarrollar signos clínicos más severos de artrosis, todos los tamaños y razas de perros y gatos pueden verse afectados a cualquier edad.1
El diagnóstico de la OA comienza con la observación de los propietarios, quienes evidencian dolor y rigidez mientras el animal está en marcha, saltando, o al levantarse después de estar acostado o sentado. La historia del paciente incluye la edad, la raza, la actividad normal, cirugías, claudicaciones previas y tratamientos. El examen clínico incluye observación, examen ortopédico y neurológico completo, evaluación de la condición física y conformación del cuerpo, equilibrio, modo de andar y si presenta temblores mientras está de pie, evaluación de todas las articulaciones, ligamentos, rango de movimientos, músculos, presencia o ausencia de dolor, inflamación, tumefacción o crepitación.7 Las radiografías son el siguiente paso en el diagnóstico para revelar o ayudar a confirmar los indicadores de OA o cambios más avanzados (calcificación dentro o alrededor de la articulación, apareciendo como osteofitos).1
La artroscopia es la herramienta de diagnóstico minimamente invasiva y permite ver cambios antes de que aparezcan radiológicamente; se ha utilizado en varias situaciones incluyendo diagnóstico y procedimientos terapéuticos (evaluación de la articulación, remoción de fragmentos sueltos o cuerpos extraños, debridamiento en artritis séptica, retiro de osteofitos). Por otro lado, la artrocentesis es relevante al momento de acceder al líquido sinovial y esto es importante para diferenciar entre enfermedad inflamatoria y no inflamatoria y dependiendo del resultado, realizar otras pruebas complementarias.7
Manejo de la Enfermedad
La OA no tiene cura, pero un manejo a largo plazo de la enfermedad puede ser exitosa y muy gratificante tanto para el propietario como para el veterinario. El manejo multimodal de la osteoartritis adopta un enfoque basado en la evidencia para el paciente con OA, persiguiendo el objetivo de la mejor medicina disponible (múltiples fármacos, agentes adjuntos y métodos de rehabilitación). Teniendo en cuenta que la intervención quirúrgica inicialmente puede ser necesaria, sobre todo para la estabilización de una articulación; el foco principal aquí es el tratamiento conservador de OA.8
Manejo del Dolor
El objetivo del manejo de la OA incluye minimizar el dolor articular reduciendo la inflamación y retardando la progresión del daño articular, lo que da como resultado un incremento de la flexibilidad articular y mejora en la calidad de vida.1 El manejo multimodal de la OA propone un manejo de la enfermedad mediante un esquema de la superposición de dos triángulos: el triángulo del manejo farmacológico y el triángulo del manejo no farmacológico. El manejo farmacológico incluye: antiinflamatorios no esteroidales (AINES), condroprotectores y complementarios; mientras que el manejo no farmacológico incluye: control de peso, ejercicio, dieta rica en EPA (ácido eicosapentanoico) y rehabilitación fisica.8
Tener el dolor bajo control es el paso más importante y el primero de la terapia, y en la mayoría de los casos, requiere intervención farmacológica. El rango de medicamentos y modalidades que se usan para manejar el dolor es amplio, cada uno con diferentes beneficios y precauciones, por eso es importante estar bien informado sobre las opciones disponibles6. Los AINES son a menudo los primeros medicamentos usados para el tratamiento de OA en medicina veterinaria.
Como cualquier medicamento los AINES tienen beneficios y riesgos, pero con monitoreo apropiado pueden ser usados de manera segura por largos periodos para manejar el componente inflamatorio del dolor en la artritis. Un cuadro hemático y un urianálisis se deben realizar siempre antes de iniciar el tratamiento con AINES, para descartar insuficiencia renal y deshidratación, ambas contraindicadas en su administración.6 Pero es importante saber que la "mejor medicina" frecuentemente es la que necesite la mínima dosis necesaria para obtener respuesta, y así minimizar los efectos adversos.8 Si el dolor persiste, se pueden agregar medicamentos complementarios para la terapia analgésica, por ejemplo si los AINES están contraindicados se puede considerar aumentar la dosis del fármaco complementario cuando sea posible. Estos medicamentos incluyen: antagonista de NMDA, Gabapentina, Tramadol, esteroides transdérmicos y opioides orales. La amantadina es un NMDA antagonista, es sinérgico con los AINES pero también puede ser usada solo para el manejo del dolor a largo plazo. La amantadina puede causar agitación o malestar gastrointestinal pero es bien tolerado en pacientes geriatricos.6
Animales con enfermedades hepáticas, renales o gastroentéricas, o aquellos que no toleran la administración de los AINES, tienen otras opciones disponibles para el manejo del dolor. La Gabapentina se puede usar en perros y gatos con efectos adversos mínimos, sin embargo los propietarios deben saber que puede haber sedación al inicio del tratamiento. Para minimizar este efecto, la Gabapentina se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementándola lentamente hasta obtener el resultado esperado.6
El Tramadol es un opioide sintético que actúa sobre los receptores adrenérgicos y de serotonina para reducir el dolor en perros y gatos y es comúnmente usado en veterinaria. La biodisponibilidad y la vida media del medicamento es variable según la especie y el individuo, por eso es importante no usar el tramadol solo por mucho tiempo para el manejo del dolor en OA.6
Los condroprotectores son productos propuestos para proteger el cartílago (contra la degradación), los glicosamonoglicanos polisulfatados (PSGAG) son propuestos para reducir la degradación del cartílago por medio de la supresión de los mediadores de la inflamación y por estimulación de la síntesis de GAG, y los estudios han sugerido que muestra algunas características analgésicas.8 Los ácidos grasos omega-3 son antiinflamatorios, por lo que a medida que se incorporan en las células que componen las membranas sinoviales y otras estructuras relacionadas con las articulaciones, van disminuyendo la magnitud de la inflamación en ese sitio.9
La pérdida de peso es uno de los problemas de manejo más importantes en perros y gatos con OA. La obesidad es un factor de riesgo muy significativo que contribuye en el desarrollo de la osteoartritis. Además, la obesidad en perros de edad avanzada puede predisponer a lesiones de tejidos blandos, tales como daños en el ligamento cruzado anterior, y el peso adicional pone tensión excesiva en las articulaciones que ya presentan dolor y contribuye a un estado de inflamación crónica sistémica.6
La fisioterapia y rehabilitación canina y felina es una disciplina que abarca la aplicación de técnicas de terapia física para perros y gatos cuya comodidad y movilidad están comprometidas. El objetivo general de la fisioterapia y rehabilitación es restaurar, mantener y promover la función óptima, el óptimo acondicionamiento físico, el bienestar y la calidad de vida y su relación con los trastornos del movimiento y de la salud. Algunas técnicas son tan simples como una caminata con correa, que puede ser fácilmente realizada por el dueño de la mascota. Por otro lado, algunas técnicas son complejas y requieren la administración por parte de personal capacitado y profesional. Aquellos que implementan técnicas más sofisticadas deberían estar lo suficientemente capacitados, con conocimiento de todos los riesgos y precauciones para las técnicas respectivas.7
Bibliografía
1. Bland SD. Canine osteoarthritis and treatments: a review. Veterinary Science Development. 2015;5:5931, 84–89.
2. Fox SM. Canine osteoarthritis & neurobiology. In: Proceedings from the Wester Veterinary Conference; 2013.
3. Canapp DA. Canine osteoarthritis. Clinicians Brief. 2013;August:21–23.
4. Holland K. Stages of osteoarthritis of the knee. http://www.healthline.com/health/osteoarthritis-stages-of-oa-of-the-knee. 2014. Accessed April 2016.
5. Renberg WC. Pathophysiology and management of arthritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005;35:559–564.
6. Rychel JK. Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Top Companion Anim Med. 2010;25(1):20–25.
7. Fox SM, Millis D. Multimodal Management of Canine Osteoarthritis. London, UK: Manson Publishing Ltd; 2010.
8. Budsberg SC, Bartges JW. Nutrition and osteoarthritis in dogs: does it help? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2006;36:1307–1323.