Feline leishmaniosis is less known that the disease in dogs and humans. Traditionally, cats have been considered resistant to infection and disease, and only sporadic rare cases have been reported. However, we currently know that prevalence of infection is high in endemic areas and some cats show clinical manifestations of the disease which might be under recognized by clinicians who not have the disease included in their list of differentials. In this lecture we will update relevant clinical information on feline leishmaniosis and will present clinical data of 15 cats diagnosed in the last years in our geographical area.

Etiology

Cats are infected by the same Leishmania species that dogs and humans in respective endemic areas; L. infantum in the Mediterranean basin (also Iran and Brazil), L. mexicana (Texas, USA), L. braziliensis & L. amazonensis (Brazil) and L. venezuelensis (Venezuela).

Epidemiology

Life cycle and transmission are assumed to be identical as in the dog, although there are no specific studies in the cat. Female phlebotomine sand flies transmit the flagellated promastigote forms to cats after a bite. No other forms of transmission have been demonstrated in cats, but blood transfusion may occur as in dogs, so donor cats should be tested in endemic areas.

Several epidemiological studies in cats have shown that the prevalence of infection is high in endemic areas. Results are highly variable depending on the geographic area, the population of cats and whether DNA or antibodies were detected, ranging globally from 0 to 60%. In most of the studies antibody prevalence was around 15 to 25% and DNA presence around 5 to 10%.

These results highlight not only that rate of infection in cats is important, but also that cats might act as potential secondary reservoirs in endemic areas. However, how effective is the uptake of parasites from cats by phlebotomus compared to dogs is unknown at this moment.

Pathogenesis and Clinical Signs

Cats are more resistant to infection than dogs, as epidemiological data and few experimental infection studies have shown. Pathogenesis is similar as in dogs; persistent intracellular macrophage infection in some tissues producing granulomatous inflammatory reactions and intense non-protective humoral response producing type III hypersensitivity reactions in target organs, like glomerulus, uvea or synovial membrane.

However, clinical presentation in cats shows significant differences compared to dog. Skin lesions are the most frequent clinical problem, mainly presenting as dermal or skin nodules and/or ulcers (head and neck more frequent than trunk and legs). Local or generalized lymphadenopathy may be frequent, but not invariably present. Seborrheic-exfoliative diffuse dermatitis is less frequently seen in cats compared to dogs.

Ocular disease is the second most frequent manifestations. Granulomatous lesions with presence of parasites in all ocular layers have been reported; nodular blepharitis and conjunctivitis, ulcerative keratitis, uveitis and panophthalmitis. Eyelid and conjunctival lesions sometimes have been described like a pseudotumoral pattern, due to large nodular appearance.

Visceral involvement and associated systemic signs are seen in 30 to more than 50% of the cats, including nonspecific signs (anorexia, weight loss, lethargy), hematologic abnormalities (anemia, pancytopenia, polyclonal gammopathy), splenomegaly, renal involvement (polyuria-polydipsia, proteinuria, chronic kidney disease), hepatic involvement (hepatomegaly, jaundice, liver enzymes elevations), and respiratory problems (chronic nasal discharge and dyspnea).

Interestingly, a granulomatous inflammatory stomatis with leishmania parasites have been observed in some cats with proliferative-ulcerative chronic gingivostomatitis.

Leishmaniosis in cats has been often diagnosed in cats suffering from concurrent diseases, especially immunosuppressive conditions, as retroviral infections, cancer, or treatment with corticosteroids and immunosuppressive drugs. In those cats the immunosuppressive condition could be the factor responsible that a subclinical infection becomes clinical. In these cats the prognosis is guarded or poor.

However, this is not a mandatory condition and leishmaniosis has been diagnosed in immunocompetent cats that responded well to the treatment. Also immunosuppressed cats may respond well to the treatment if the existent immune disorder is reversible (pe, corticosteroids).

Diagnosis

In most cats diagnosis is initially suspected or confirmed by parasite visualization in skin and/or ocular nodular or ulcerative lesions after cytology and/or histology. Frequently in these samples the presence of the parasite is confirmed afterwards by immunohistochemical or PCR techniques.

Serology (IFA and ELISA) is also useful for diagnosis, as cats with clinical signs usually have high anti-leishmania antibody titres coupled with hypergammaglobulinemia. When serum samples are submitted to commercial laboratories for serology, it must be warned that the sample is from a cat and the laboratory should be prepared for performing the test in cats. However, as it happens in dogs a positive titer itself is not diagnostic of active disease and should be interpreted in light of the clinical situation.

As many cats with leishmaniosis present with lesions which are sampled for cytology or biopsy, usually serology or bone marrow aspiration are made afterwards to confirm systemic involvement. However, in cats with uveitis, chronic stomatitis and proteinuric renal disease, not presenting lesions to be sampled, we should initially perform serology, especially if other diagnostic tests for more frequent causes are negative. If antibody titres are positive we should confirm the diagnosis by detection of the parasite, either in bone marrow or lymph node cytology or PCR. Blood PCR has also been positive in sick cats, but sensitivity is lower than bone marrow or lymph node tests. Blood PCR also may be positive in infected, but not diseased cats as it happens in dogs.

Tests for retrovirus must be performed in cats with suspected or confirmed leishmaniosis.

Treatment and Prognosis

No prospective studies or large series of cases have been reported, so all the data about feline leishmaniosis treatment and prognosis is based in case reports or retrospective studies in low numbers of cats.

Long-term allopurinol (10 to 20 mg/kg q 12–24 h) has been the most frequent treatment reported. In some cats an excellent outcome is observed, especially in cats in which the immune response is not compromised. Some cats do not relapse after stopping the treatment, but some others do. So, allopurinol may be considered the first line treatment in cats with skin or ocular lesions with no or mild systemic involvement.

Meglumine antimoniate (5 to 50 mg/kg or 375 mg/cat c 24 h SC) has been used in some cats with a good outcome too, but there are no specific studies on its safety in cats, so it should be reserved for cats with severe systemic disease and/or existent immunosuppressive conditions. Meglumine doses should be reduced in cats with renal disease to avoid antimoniate accumulation and intolerance. There is no clinical data about the use of miltefosine in cats, but some clinicians have started to use it. Surgery has also been used in some cats removing nodular lesions, but surgery itself is not curative and the cats must receive systemic treatment afterwards. These recommendations are empirical and based on outcomes of the few reported cases with monitoring.

Prognosis is also not known due to the lack of studies. From the clinical experience and cases reported we should consider that prognosis is usually good in cats with skin and external ocular lesions with no immunosuppressive conditions. Even in these cats, relapses and/or renal disease may be occur in the future if the parasite is not completely eliminated. Few cats with skin lesions have survived a long time with no treatment, but lesions persisted and some of them died of renal disease. On the other hand, prognosis in cats with renal disease and/or retroviral infection or other severe immunosuppressive conditions is usually poor and most of these cats die shortly after diagnosis.

Prevention

Vaccines available in some countries are only registered for dogs. Topical preventive products used in dogs contain pyrethroids which are toxic for cats, so they can't be used. A collar against fleas and ticks registered for cats containing flumethrin has shown repellent activity against phlebotomus in dogs, but no studies have been made in cats.

References

1.  Bardagí M, Lloret A, Dalmau A, et al. Feline leishmaniosis: 15 cases. In: Proceedings of the 8th World Congress of Veterinary Dermatology; May 31–June 4 2016; Bordeuax, France.

2.  Leiva M, Lloret A, Peña T, Roura X. Therapy of ocular and visceral leishmaniasis in a cat. Vet Ophthalmol. 2005;8(1):71–75.

3.  Maia C, Campino L. Can domestic cats be considered reservoir hosts of zoonotic leishmaniasis? Trends Parasitol. 2011;27(8):341–344.

4.  Pennisi MG, Hartmann K, Lloret A, et al. Leismaniosis in cats ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 2013;15:638–642.

5.  Pennisi MG, Cardoso L, Baneth G, et al. LeishVet update and recommendations on feline leishmaniosis. Parasit Vectors. 2015;8:302.

Leishmaniosis Felina

Albert Lloret, DVM, AVEPA (Med Felina)
Fundació Hospital Clínic Veterinari, Facultat de Veterinària, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain

La leishmaniosis felina es menos conocida que la enfermedad en perros y humanos. Tradicionalmente, los gatos han sido considerados resistentes a la infección y a la enfermedad y solo se han descrito algunos casos esporádicos. Sin embargo, hoy sabemos que la prevalencia de la infección es alta en zonas endémicas y que algunos gatos muestran signos clínicos de la enfermedad que podrían pasar desapercibidos para aquellos veterinarios que no incluyen la enfermedad en su diagnóstico diferencial. En esta charla actualizaremos la información clínica relevante sobre leishmaniosis felina y presentaremos datos clínicos de 15 gatos diagnosticados los últimos años en nuestra área geográfica.

Etiología

Los gatos se infectan con la mismas especies de Leishmania que los perros y los humanos en las respectivas zonas endémicas; L. infantum en la cuenca mediterránea (también en Irán y en Brasil), L. mexicana (Texas, USA), L. braziliensis & L. amazonensis (Brasil) y L. venezuelensis (Venezuela).

Epidemiología

La transmisión y ciclo vital de la enfermedad se considera que es el mismo que en el perro, aunque no hay estudios específicos en gatos. Las hembras de flebótomos transmiten los promastigotes flagelados a los gatos tras la picadura. No se ha demostrado ninguna otra forma de transmisión en gatos, pero podría darse a través de transfusiones de sangre como puede suceder en perros, por lo que los gatos donantes deberían ser testados en aquellas zonas endémicas.

Varios estudios epidemiológicos en gatos han demostrado que la prevalencia de la enfermedad es alta en zonas endémicas. Los resultados varían notablemente según el área geográfica, la población de gatos, o si se detectó ADN o anticuerpos, en una franja global del 0 al 60%. En la mayoría de estudios la prevalencia de anticuerpos era del 15 al 25% y la presencia de ADN alrededor del 5 al 10%. Estos resultados subrayan no solo que el índice de infección en gatos es importante, sino también que éstos pueden actuar de potenciales reservorios secundarios en zonas endémicas. Sin embargo, se desconoce la eficacia de los flebótomos en ingerir los amastigotes tras la picadura de un gato infectado.

Patogenia y Signos Clínicos

Los gatos son más resistentes a la infección que los perros tal como han demostrados algunos estudios experimentales y los datos epidemiológicos que conocemos. La patogenia es similar a la que se da en perros: infección intracelular persistente de los macrófagos en algunos tejidos que produce una reacción granulomatosa inflamatoria y una respuesta humoral no protectora intensa que conlleva una reacción de hipersensibilidad de tipo III en órganos diana, como el glomérulo, la úvea o la membrana sinovial.

Sin embargo, la presentación clínica en gatos muestra diferencias significativas en comparación con el perro. El problema clínico más frecuente son las lesiones en la piel principalmente como nódulos y/o úlceras (en la cabeza y el cuello más frecuentemente que en tronco y extremidades). Puede ser frecuente linfadenopatía local o generalizada, pero no siempre presente. La dermatitis seborreica exfoliativa difusa es menos frecuente en gatos que en perros.

La segunda manifestación más frecuente es la enfermedad ocular. Se han documentado lesiones granulomatosas con presencia de parásitos en todas las capas oculares; blefaritis nodular y conjuntivitis, queratitis ulcerativa, uveítis y panoftalmitis. Las lesiones en párpados y conjuntiva algunas veces se han descrito como pseudotumorales debido a la apariencia nodular de considerable tamaño.

La afectación visceral y signos sistémicos asociados pueden observarse en el 30 y hasta más del 50% de los gatos, incluyendo signos no específicos (anorexia, pérdida de peso, letargia), anormalidades hematológicas (anemia, pancitopenia, gammapatía policlonal), esplenomegalia, afectación renal (poliúria-polidipsia, proteinuria, enfermedad renal crónica), afectación hepática (hepatomegalia, ictericia, incremento de los enzimas hepáticos), y problemas respiratorios (descarga nasal crónica y disnea). Es interesante destacar que se ha observado estomatitis granulomatosa inflamatoria con parásitos presencia de leishmanias en algunos gatos con gingivostomatitis proliferativa-ulcerativa crónica.

A menudo se ha diagnostica leishmaniosis en gatos que sufren enfermedades concurrentes, especialmente situaciones de inmunosupresión, como infecciones retrovirales, cáncer, o en tratamiento con corticosteroides y/o fármacos inmunosupresores. En esos gatos la inmunosupresión podría ser el factor responsable de que una infección subclínica se convierta en clínica. En estos gatos el pronóstico es grave o reservado. Sin embargo, ésta no es una condición obligatoria puesto que la leishmaniosis ha sido diagnosticada también en gatos inmunocompetentes que responden bien al tratamiento.

También los gatos inmunosuprimidos pueden responder bien al tratamiento siempre y cuando el trastorno inmunitario existente sea reversible (pe corticosteroides).

Diagnóstico

En la mayoría de gatos el diagnóstico inicialmente se sospecha o confirma por la visualización de parásitos en la piel y/o lesiones oculares nodulares o ulcerativas tras una citología y/o histología. Frecuentemente en estas muestras la presencia del parásito se confirma posteriormente mediante técnicas inmunohistoquímicas y/o de PCR.

La serología (IFA y ELISA) es también útil para el diagnóstico, ya que los gatos con signos clínicos generalmente presentan títulos altos de anticuerpos anti-leishmania junto con hipergamaglobulinemia.

Cuando se envían muestras de suero a laboratorios comerciales para serología, es necesario avisar que la muestra proviene de un gato y el laboratorio debe estar preparado para realizar la prueba en gatos. Sin embargo, como ocurre con los perros, un título positivo por sí mismo no es diagnóstico de que exista enfermedad activa y debería interpretarse según el contexto clínico.

Dado que muchos gatos con leishmaniosis presentan lesiones nodulares de las que se obtienen muestras para citología o biopsia, generalmente la serología o la aspiración de médula ósea se realizan posteriormente para confirmar si existe afectación sistémica. Sin embargo, en gatos con uveítis, estomatitis crónica y enfermedad renal proteinúrica, sin lesiones que aspirar o biopsiar, deberíamos realizar inicialmente la serología, sobre todo si otras pruebas diagnósticas de enfermedades más frecuentes han resultado negativas.

Si los títulos de anticuerpos son positivos deberemos confirmar el diagnóstico mediante detección del parásito, ya sea en la médula ósea, por citología del nódulo linfático o por PCR. La PCR en sangre ha resultado ser positiva en gatos enfermos, pero en menor grado que en las pruebas de médula ósea o nódulo linfático. La PCR en sangre también puede dar positiva en gatos infectados pero que no están enfermos, igual que ocurre en los perros.

Es necesario llevar a cabo pruebas de retrovirus en gatos sospechosos o confirmados de leishmaniosis.

Tratamiento y Pronóstico

No existen estudios prospectivos ni series de muchos gatos por lo que la información sobre el tratamiento de la leishmaniosis felina y su pronóstico se basan en casos clínicos o estudios retrospectivos de un número reducido de gatos.

El tratamiento más frecuente es con alopurinol durante meses (10 a 20 mg/kg cada 12–24 h). En algunos gatos se observa una respuesta excelente, especialmente en gatos en los que la respuesta inmunitaria no está comprometida. Algunos gatos no recaen una vez retirado el tratamiento, aunque otros sí lo hacen. Por ello, el alopurinol puede considerarse la primera línea de tratamiento en gatos con lesiones cutáneas o oculares sin o con débil afectación sistémica.

El antimoniato de meglumina (5 a 50 mg/kg o 375 mg/gato c 24 h SC) ha sido utilizado también con éxito en algunos gatos, pero la falta de estudios específicos sobre su seguridad en gatos sugiere que se reserve para gatos con una enfermedad sistémica grave y/o en inmunosuprimidos. La dosis de meglumina debería reducirse en gatos con insuficiencia renal para evitar la acumulación de antimoniato e intolerancia. No existen datos clínicos sobre el uso de miltefosina en gatos, pero algunos veterinarios han empezado a usarla. La cirugía también se ha usado en algunos gatos para extirpar lesiones nodulares, pero en sí misma la cirugía no es curativa y los gatos deben recibir tratamiento sistémico posteriormente. Estas recomendaciones son empíricas y están basadas en los resultados de los pocos casos monitorizados que han sido publicados.

A causa de la falta de estudios específicos el pronóstico tampoco es conocido. A partir de la experiencia clínica y los casos publicados podríamos considerar que el pronóstico suele ser bueno en gatos con lesiones cutáneas y oculares externas sin inmunosupresión concurrente. Incluso en estos gatos pueden acontecer futuras recaídas y/o enfermedad renal si el parásito no ha sido eliminado del todo. Algunos gatos con lesiones cutáneas han sobrevivido mucho tiempo sin tratamiento, pero las lesiones persistieron y algunos de ellos murieron de enfermedad renal. Por otro lado, el pronóstico en gatos con enfermedad renal y/o infección retroviral u otras causas de inmunosupresión graves es malo y la mayoría muere al poco tiempo de ser diagnosticados.

Prevención

Las vacunas disponibles en algunos países sólo están registradas para su uso en perros. Los productos preventivos tópicos usados en perros contienen piretroides que son tóxicos para los gatos, por lo que no pueden usarse. Existe un collar anti pulgas y garrapatas con flumetrina registrado para gatos que ha mostrado actividad repelente contra el flebotomus en perros, pero no se han hecho estudios de su efectividad en gatos.

Referencias

1.  Bardagí M, Lloret A, Dalmau A, et al. Feline leishmaniosis: 15 cases. In: Proceedings of the 8th World Congress of Veterinary Dermatology; May 31–June 4 2016; Bordeuax, France.

2.  Leiva M, Lloret A, Peña T, Roura X. Therapy of ocular and visceral leishmaniasis in a cat. Vet Ophthalmol. 2005;8(1):71–75.

3.  Maia C, Campino L. Can domestic cats be considered reservoir hosts of zoonotic leishmaniasis? Trends Parasitol. 2011;27(8):341–344.

4.  Pennisi MG, Hartmann K, Lloret A, et al. Leismaniosis in cats ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 2013;15:638–642.

5.  Pennisi MG, Cardoso L, Baneth G, et al. LeishVet update and recommendations on feline leishmaniosis. Parasit Vectors. 2015;8:302.