Feline hyperthyroidism (HT) is the most common endocrine disease in cats older than 8 years. Prevalence may be even higher in cats older than 10 years, for example up to 10% in USA. Interestingly, in countries like Spain where the disease was considered rare 15 years ago, the current prevalence in two studies presented in international congresses was up to 14% in geriatric cats (healthy and sick cats). In our teaching hospital, nowadays we diagnose and treat more hyperthyroid cats than diabetic cats. Whether this high prevalence is just due to increase awareness (inclusion of serum total thyroxine levels [TT4] in blood tests in geriatric healthy or sick cats) or an actual increase in prevalence is not fully known, but some experts think that the disease is more common now than it was years before.
Diagnosis of feline HT is straightforward in most cats presenting with the typical clinical signs, clinicopathological abnormalities and finding persistently elevated TT4 concentrations. In some cats diagnosis is not so easy for different reasons. Some cats have early HT with TT4 levels in the upper normal range (it occurs frequently when screening healthy geriatric cats). Some other cats have HT, but also a concurrent disease decreasing TT4 levels masking the diagnosis. In those cases definitive diagnosis is more difficult and may require additional tests like free T4, TSH and/or scintigraphy.
Once the diagnosis is confirmed and concurrent diseases (renal, gastrointestinal, cardiac) or thyrotoxicosis consequences (hypertension, cardiac) are well defined, treatment should be started with the goal of restoring euthyroidism but avoiding iatrogenic hypothyroidism and treatment adverse effects.
Treatment of choice is radioactive iodine by administering one dose of 131I. Beta and gamma radiation emission destroys neoplastic thyroid tissue and normalizes TT4 levels within 1 to 3 months in about 95% of the cats.
Another definitive treatment is surgery by unilateral or bilateral thyroidectomy. Surgery outcomes are variable depending on the surgeon experience and other factors, but perioperative complications and long-term problems (persistent hypothyroidism and hypoparathyroidism) may occur.
Medical modalities include antithyroid drugs administration (methimazole or carbimazole) or iodine-restricted diets. These are not curable definitive treatments, but they are chosen in some or many cats (depending on the country) due to several reasons: lack of radioactive facilities, financial constraints, concurrent diseases in advanced stages or very old age, owner choice, clinician experience and to avoid potential surgery or anesthesia complications. It is essential to note that medical treatments decrease TT4 levels without addressing the neoplastic disease causing the excessive production, so tumors growth will continue.
Antithyroid Drug Treatments
Methimazole and carbimazole (converted to methimazole once absorbed) are two licensed veterinary drugs which can be used long-term to restore euthyroidism in cats.
They can also be used in a short-term basis to stabilize the cat before radioiodine or surgery and/or to unmask actual renal disease before choosing a definitive therapy.
Mechanism of action is by blocking thyroid peroxidase and inhibiting synthesis of T3 and T4. Starting doses in most cases is 2.5 mg per cat twice a day, but in mild cases or cats with advanced renal disease 1.25 mg twice a day should be considered. Complete blood analysis, urinalysis, blood pressure and ophthalmoscopic examination should be performed in all cats. Most of the cats are euthyroid after 2 or 3 weeks with TT4 levels in the mid lower range. Cats difficult to pill can be treated with an initial dose of 5 mg once a day, but restoring euthyroid state takes more time then and risk of side effects is higher. In cats difficult to medicate once a day dosing may be considered after euthyroidism has been achieved with twice a day dosing.
TT4 levels should be monitored after 2 to 3 weeks. Most cats are euthyroid after 2 to 3 weeks with TT4 concentrations in the mid lower range. Time of blood sampling is not important according to one study. If TT4 is in the mid lower range the same dose is continued and control in 1 month.
If TT4 is in the upper range or above the range methimazole dose should be increased 1.25 to 2.5 mg per day and then TT4 levels should be monitored in 2 to 3 weeks again.
If TT4 is below the range dose should be decreased 1.25 to 2.5 mg per day and then TT4 levels monitored in 1 to 2 weeks.
Once euthyroid state is achieved TT4 levels are monitored after 3 months and then every 6 months. Transdermal methimazole has been used for cats difficult to pill. Results have been different depending on the study likely associated to different formulations and excipients. In some studies results are similar to oral methimazole. Gastrointestinal signs and systemic signs may occur also with transdermal treatment.
Renal function and systemic blood pressure should be monitored in each control visit. Some cats show renal abnormalities and/or hypertension after starting the treatment, especially during the first weeks or months, meaning that chronic kidney disease (CKD) was already present but masked by increases of GFR produced by the hyperthyroid state. CKD should be treated accordingly with the IRIS stage and treatment recommendations. Permanent low TT4 levels leading to clinical hypothyroidism may cause renal disease, so that must be monitored (TT4 and TSH), prevented and treated accordingly if needed.
Efficacy of methimazole treatment is usually good and around 95% of the cats can be successfully controlled. However, some cats are difficult to control from the beginning or they become difficult to control after some time and methimazole doses should be gradually increasing, with more risks of dose-dependent adverse effects. Moreover, thyroids adenomas continue to growth and malignization to adenocarcinoma has been documented.
Adverse effects associated to methimazole may occur in 5 to 10% of the cats approximately during the first weeks or months of treatment. Most severe problems are hepatopathy, severe blood dyscrasias (anemia, thrombocytopenia, neutropenia), bleeding, myasthenia gravis and facial pruritus. All severe adverse effects lead to methimazole discontinuation and looking for other treatments. Gastrointestinal signs and mild subclinical hematological abnormalities may be temporary, so treatment may continue unless they become severe and/or permanent.
Dietary Therapy
Few years ago a restricted-iodine (0.19 ppm on a dry matter basis) diet was licensed for cats. Iodine restriction limits thyroids hormone synthesis. Two clinical studies have been recently published. One prospective multicenter study in more than 350 cats in Europe showed a normalization of TT4 levels and improvement of clinical signs over 2 months in 75% of the cats.
One retrospective study in US in 80 cats showed a normalization of TT4 levels in 83% of the cats over 6 months, but some clinical signs (weight and heart rate) didn´t normalize according to what expected with TT4 levels. More clinical experience is needed with this treatment especially in a long-term basis. So far, it seems a quite effective and safe treatment attractive for cats difficult to pill in which iodine and surgery is not an option for some reason. Main disadvantages with diet treatment are lack of palatability, access to other foods in outdoor or multiple-cat households and potential long-term consequences of iodine-restriction on the thyroid gland.
References
1. Arno M, Planellas M, Pastor J, Roura X, Sanseverino R, Lloret A. Prevalence of hyperthyroidism in cats from Barcelona. In: Proceedings from the Sothern European Veterinary Conference; October 18–20, 2012; Barcelona, Spain.
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4. Aldridge C, Behrend EN, Martin LG, Refsal K, Kemppainen RJ, Lee HP, Chciuk K. Evaluation of thyroid-stimulating hormone, total thyroxine, and free thyroxine concentrations in hyperthyroid cats receiving methimazole treatment. J Vet Intern Med. 2015;29(3):862–868.
5. Daminet S, Kooistra HS, Fracassi F, Graham PA, Hibbert A, Lloret A, Mooney CT, Neiger R, Rosenberg D, Syme HM, Villard I, Williams G. Best practice for the pharmacological management of hyperthyroid cats with antithyroid drugs. J Small Anim Pract. 2014;55(1):4–13.
Manejo Medico del Hipertiroidismo. La Mejor Manera de Aproximarse
Albert Lloret, DVM, AVEPA (Med Felina)
Facultat de Veterinària, Fundació Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona
El hipertiroidismo felino (HT) es la enfermedad endocrina más común en gatos mayores de 8 años. La prevalencia puede ser incluso mayor en gatos que superan los 10 años de edad, por ejemplo hasta de un 10% en USA.
Es interesante destacar que, en países como España donde la enfermedad se consideraba rara hace 15 años, la prevalencia actual según dos estudios presentados en congresos internacionales fue hasta de un 14% en gatos geriátricos (gatos sanos y enfermos). En nuestro hospital universitario, hoy en día diagnosticamos y tratamos más gatos con hipertiroidismo que gatos diabéticos. Es difícil saber si esta alta prevalencia es debida a que se hacen más pruebas en gatos geriátricos sanos o enfermos o bien por un incremento real de la prevalencia; pero algunos expertos opinan que la enfermedad es más frecuente en la actualidad que hace unos años.
El diagnóstico de HT felino es sencillo en la mayoría de gatos que presentan los signos clínicos clásicos, anomalías clínico-patológicas y concentraciones persistentemente elevadas de TT4. En algunos gatos el diagnóstico no resulta tan sencillo por varias razones.
Algunos gatos sufren de HT prematuro con niveles de TT4 en el rango alto de la normalidad (ocurre con frecuencia en las revisiones de gatos geriátricos sanos). Otros gatos tienen HT pero también una enfermedad simultánea que rebaja los niveles de TT4 enmascarando así el diagnóstico. En estos casos el diagnóstico definitivo es más difícil y puede requerir pruebas adicionales como la T4 libre, TSH y/o escintigrafía.
Una vez confirmado el diagnóstico y las enfermedades concurrentes (renal, gastrointestinal, cardíaca) o las consecuencias de la tirotoxicosis (hipertensión, cardíacas) han quedado bien definidas, el tratamiento debería iniciarse con el objetivo de restaurar el eutiroidismo pero evitando el hipotiroidismo iatrogénico y los efectos adversos del tratamiento.
El tratamiento de elección es el yodo radioactivo administrando una dosis de 131I. La emisión de radiación beta y gama destruye el tejido neoplásico tiroideo y normaliza los niveles de TT4 en un período de 1 a 3 meses en alrededor del 95% de los gatos.
Otro tratamiento definitivo es la cirugía por tiroidectomía unilateral o bilateral. Los resultados de la cirugía son variables dependiendo de la experiencia del cirujano y otros factores, pudiendo darse complicaciones perioperatorias y problemas a largo plazo (hipotiroidismo persistente y hipoparatiroidismo).
El tratamiento médico incluye la administración de fármacos antitiroideos (metimazol o carbimazol) o las dietas bajas en yodo. No son tratamientos curativos pero se aplican a algunos o muchos gatos (depende del país) por diversos motivos: falta de instalaciones de para tratamiento con yodo radiactivo, problemas presupuestarios, enfermedades simultáneas en estadíos avanzados o gatos muy viejos, por elección del propietario, por la experiencia del veterinario y para evitar los riesgos potenciales de la cirugía o las complicaciones de la anestesia. Es necesario destacar que los tratamientos médicos reducen los niveles de TT4 sin incidir en la enfermedad neoplásica que causa el exceso de producción, por lo que los tumores siguen creciendo.
Tratamiento Farmacológico Antitiroideo
El metimazol y el carbimazol (convertido en metimazol una vez absorbido) son dos fármacos veterinarios registrados que pueden utlizarse en tratamientos de larga duración con el fin de restablecer el eutiroidismo en gatos. También pueden utilizarse en tratamientos de corta duración para estabilizar al gato antes del tratamiento con yodo o la cirugía y/o para desenmascarar una enfermedad renal antes de escoger una terapia definitiva.
El mecanismo de acción consiste en bloquear la enzima peroxidasa tiroidea e inhibir la síntesis de T3 y T4. Las dosis iniciales en la mayoría de casos es de 2.5 mg por gato dos veces al día, per en casos leves o en gatos con una enfermedad renal avanzada podría considerarse una dosis inicial de 1.25 mg dos veces al día. A todos los gatos debería realizarse un análisis completo de sangre, análisis de orina, presión arterial y un examen oftalmológico. La mayoría de gatos son eutiroideos tras 2 o 3 semanas con niveles de TT4 en el rango medio-bajo. Los gatos difíciles de medicar pueden tratarse con una dosis inicial de 5 mg una vez al día, pero llevará más tiempo restaurar el estado eutiroideo y aumentará el riesgo de efectos secundarios. En gatos difíciles de medicar una dosis diaria puede considerarse una vez conseguido el eutiroidismo a través de las dos dosis diarias.
Los niveles de TT4 deberían monitorizarse pasadas 2 a 3 semanas. La mayoría de gatos recuperan el estado eutiroideo tras 2 o 3 semanas con concentraciones de TT4 en el rango medio-bajo. Según un estudio el momento de obtención de la muestra de sangre no es relevante. Si el nivel de TT4 se encuentra en el rango medio-bajo se continúa con la misma dosis y se controla pasado un mes.
Si el nivel de TT4 se encuentra en el rango alto o por encima la dosis de metimazol debería aumentarse de 1.25 a 2.5 mg/día monitorizando el nivel de TT4 otra vez a las 2 o 3 semanas.
Si el nivel de TT4 está por debajo del rango inferior la dosis debería reducirse 1.25 a 2.5 mg por día y controlar el nivel pasadas 1 o 2 semanas.
Una vez recuperado el estado eutiroideo los niveles de TT4 se monitorizan a los 3 meses y después cada 6 meses. El metimazol percutáneo se ha utilizado en gatos difíciles de medicar. Los resultados son diferentes según el estudio seguramente asociado a las distintas formulaciones y excipientes. En algunos estudios los resultaos son similares a los obtenidos con metimazol oral. Con el tratamiento percutáneo pueden darse también signos gastrointestinales y sistémicos.
En cada visita de control debería monitorizarse la función renal y la presión arterial. Algunos gatos presentan anomalías renales y/o hipertensión después de empezar el tratamiento, especialmente durante las primeras semanas o meses, lo que significa que una enfermedad renal crónica ya existía pero había quedado oculta por el aumento de GFR a causa del estado hipertiroideo. La enfermedad renal crónica debería tratarse según el estadio IRIS y sus recomendaciones. Unos niveles permanentemente bajos de TT4 causantes de hipotiroidismo clínico pueden causar enfermedad renal, por lo que debe monitorizarse (TT4 y TSH), prevenirse y tratarse correctamente si fuera necesario.
La eficacia del tratamiento con metimazol suele ser buena y alrededor del 95% de los gatos llega a controlarse satisfactoriamente. Sin embargo, algunos gatos son más difíciles de controlar desde el principio o se vuelven difíciles de controlar pasado un tiempo, lo que conlleva un aumento gradual de la dosis con el consiguiente riesgo de efectos adversos asociados a dosis altas. Addemás, los adenomas continúan creciendo pudiendo malignizarse en adenocarcinomas como ya ha sido descrito.
Los efectos adversos asociados al metimazol pueden darse en un 5 a 10% de los gatos aproximadamente durante las primeras semanas o meses de tratamiento. Los problemas más graves son la hepatopatía, discrasias sanguíneas graves (anemia, trombocitopenia, neutropenia), sangrado, miastenia gravis y prurito facial. Todos estos efectos adversos graves conllevan la interrupción del metimazol y la búsqueda de otros tratamientos. Los signos gastrointestinales y leves anomalías hematológicas subclínicas suelen ser temporales, por lo que el tratamiento puede continuar a menos que dichos signos empeoren y/o persistan.
Tratamiento Dietético
Hace alguños años se comercializó una dieta baja en yodo (0.19 ppm por material seca). La restricción de yodo limita la síntesis de hormonas tiroideas. Recientemente se han publicado los primeros estudios clínicos con el uso de esta dieta. Un estudio prospectivo multicentro en más de 350 gatos en Europa demostró la normalización de los niveles de TT4 y una mejoría significativa de los signos clínicos en un 75% de los gatos. Un estudio retrospectivo en EUA en 80 gatos demostró la normalización de los niveles de TT4 en el 83% de los gatos durante 6 meses, pero algunos signos clínicos (peso y la frecuencia cardiaca) no se normalizaron en relación a los niveles de TT4. Se necesita más experiencia y resultados a más largo plazo para profundizar en los beneficios de esta modalidad de tratamiento. Por ahora, se puede afirmar que parece un tratamiento efectivo y seguro especialmente indicado en aquellos gatos que no pueden acceder a tratamientos curativos y además no se dejan medicar con metimazol. Las principales desventajas son la palatabilidad (algunos gatos no la comen), la posibilidad de acceso a otras comidas en gatos de exterior o en casas con más de un gato y las consecuencias a largo plazo de una restricción de yodo en la tiroides.
Referencias
1. Arno M, Planellas M, Pastor J, Roura X, Sanseverino R, Lloret A. Prevalence of hyperthyroidism in cats from Barcelona. In: Proceedings from the Sothern European Veterinary Conference; October 18–20, 2012; Barcelona, Spain.
2. Carney HC, Ward CR, Bailey SJ, et al. 2016 AAFP guidelines for the management of feline hyperthyroidism. J Feline Med Surg. 2016;18(5):400–416.
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