Lire la traduction anglaise: Intraoperative Decisions in the GDV Dog

Lire la traduction allemande: Intraoperative Entscheidungen beim Hund mit Magendrehung

Preparation Chirurgicale de l'Abdomen, du Thorax Ventral et de la Zone Inguinale

L'abdomen, en partant crânial, du xiphoïde jusqu'à la partie caudale du pubis doit être préparé aseptiquement et tondu. En admettant que la tonte ne prolonge pas trop le temps d'anesthésie, cette dernière est la meilleure façon d'avoir un grand champ opératoire. Une tonte large est appréciée si pendant l'opération il est décidé de placer un tube de jéjunostomie. Tondre autour des parties génitales et de l'anus permet un meilleur soin des salissures dues à la perte d'excréments et d'urines qui peuvent être présentes après l'opération.

Durant la préparation, il est important de mettre le patient dans une position correcte. En fait, un mauvais positionnement du patient peut occasionnellement être dangereux. Le patient doit se trouver en position standard sur le dos avec les membres étendus bien que ce positionnement augmente la compression de la veine cave et diminuera le retour veineux provoquant une chute du débit cardiaque. Par conséquent, cette position standard doit être évitée chez les patients instables. Ces patients instables peuvent être positionnés obliquement afin de minimiser la pression sur la veine cave. Ils sont placés en position dorsale juste avant la chirurgie. Dans de tels cas, une entrée rapide dans l'abdomen garantie une décompression de la veine cave.

L'induction anesthesique, l'intubation et une ventilation assistee/controlee sont initiees. Un monitoring intra operatif incluant un ecg, la pression sanguine, le co₂ "end tidal", une oxymetrie, les gaz arteriels et pcv/ts.

Une induction anesthésique intraveineuse rapide est effectuée afin d'avoir un contrôle immédiat des voies respiratoires.

Le protocole suivant est adapté par la division d'anesthésie de l'Université Vetsuisse de Bern (Courtesy of Dr. Shannon Axiak and Dr. Helen Rohrbach):

Une surveillance peropératoire appropriée inclue un ECG en continu pour surveiller les arythmies. La surveillance de la pression sanguine est aussi importante, principalement lorsque l'estomac est complètement décompressé et que la pression sur la veine centrale est levée. Une diminution soudaine de la précharge peut produire une hypotension aigue. De plus, de nombreux anesthésiants augmentent l'hypotension (Isoflurane, sevoflurane) ou provoque des arythmies (halothane). L'"End Tidal CO₂" aide à surveiller une ventilation adéquate. L'oxymétrie permet de surveiller les changements de saturation en oxygène de l'hémoglobine.

L'analyse de gaz sanguin artériel confirme que les instruments fonctionnent correctement et permet de déterminer le pH. PCV/TP sont essentiel pour déterminer le besoin de transfusion d'érythrocytes et/ou de plasma, principalement pour les patients avec une hémorragie active. Un PCV < 25% (hémoglobine < 8 g/dL) indique le besoin d'érythrocyte/hémoglobine pour garantir le transport en oxygène et un TP < 3.5 g/dL indique un besoin en plasma pour apporter de l'albumine et d'autres protéines.

Approche Chirurgicale de l'Abdomen, Suivi de la Décompression et de la Derotation

Une longue incision partant du xyphoïde et allant jusqu'après l'ombilic est faite. On entre dans la cavité abdominale avec une extrême précaution afin de ne pas endommager l'estomac. La première chose que le chirurgien rencontre lors d'une torsion d'estomac, après l'ouverture de la ligne blanche, est l'estomac dilaté couvert par l'omentum. La plupart du temps l'estomac est tellement dilaté que les autres organes ne sont pas visibles. Avant tout, l'estomac doit être décomprimé et retourné. L'évaluation de la perfusion et la viabilité des tissus est la prochaine étape suivie d'une gastropexie et d'une exploration de la cavité abdominale.

Il ne faut pas essayer de retourner l'estomac si ce dernier est toujours dilaté. Le risque de rupture vasculaire est trop grand. Une fois l'abdomen ouvert, une aiguille de 20G relié au système de succion est introduite dans l'estomac dans une région sans grands vaisseaux. La dilation peut être réduite grâce à la succion jusqu'à un point qui permet de retourner l'estomac ou de placer un tube orogastrique afin d'évacuer le contenu gastrique.

Une fois l'estomac moins dilaté il est retourné de la manière suivante. Le chirurgien placé à la droite du patient pousse dorsalement (vers la table chirurgicale) avec le poing de la main gauche le fundus et tire le pylore du coté gauche ventral vers la ligne médiane et le côté droit avec sa main droite. En utilisant cette approche, il n'est presque jamais nécessaire de faire une gastrotomie pour enlever le contenu gastrique avec le retournement. D'après l'expérience de l'auteur, une gastrotomie serait seulement nécessaire si un contenu gastrique dur et compact est présent.

Hemostase, Decompression Finale, Evaluation et Reparation de l'Integrite de la Paroi Gastrique

La visualisation d'un saignement vasculaire potentiellement sérieux est la prochaine étape. La décompression de l'estomac est nécessaire afin d'évaluer les déchirures vasculaires dans la région du fundus et de la rate. Si une déchirure est visible, il faut immédiatement ligaturer le vaisseau. Dans le cas d'une déchirure splénique, il est peut être nécessaire de procéder à une splénectomie partielle ou totale. Dans notre hôpital nous voyons une augmentation des complications lors d'une splénectomie partielle comparée à une splénectomie totale et par conséquent nous recommandons une splénectomie totale si nécessaire.

Le contrôle de l'intégrité de la paroi gastrique est le prochain pas. D'éventuelles perforations doivent être contrôlées aussitôt après le retournement pour minimiser une fuite gastrique. Les perforations sont le plus souvent localisées dans la région du fundus qui doit être visualisé avant que la décompression totale soit effectuée. Ces perforations gastriques sont, chez les chiens avec une torsion gastrique, le plus souvent la conséquence de faible flux sanguin gastrique. Après le retournement et la décompression, la paroi gastrique devrait changer de couleur et revenir à une couleur plus normale (rose à rouge hyperémique). Les zones qui restent grises ou noires indiquent des dommages permanents dans la paroi gastrique. Nous préférons attendre un certain temps (15-20 min) pendant la chirurgie avant de fermer la perforation en procédant à une résection partielle de la paroi gastrique et en suturant. Pendant ce temps d'attente, la paroi gastrique de la région perforée peut potentiellement revenir à une couleur et une structure normale ce qui permet de mieux définir la ligne de la résection gastrique en tissu sain.

Après le retournement, le contrôle de saignements sérieux, et de possibles perforations de la paroi gastrique, l'estomac devrait être décomprimé et vidé. Un large tube orogastrique est utilisé. Il n'est pas nécessaire de vider totalement l'estomac. Le tube peut être connecté au système de succion pour évacuer le contenu gastrique. Cette manœuvre n'est pas sans risque. Le tube doit être tenu par le chirurgien dans le milieu de la lumière gastrique afin d'éviter l'aspiration de la paroi gastrique. Si cela arrive, il faut arrêter immédiatement le système de succion. Pour permettre d'enlever un contenu gastrique compact, on peut mettre, grâce au tube, de l'eau du robinet dans l'estomac et avec la main pétrir le contenu en petits morceaux. Parfois, il n'est pas possible d'extraire tout le contenu gastrique et il est nécessaire de procéder à une gastrotomie. L'incision devrait être faite dans une partie saine de l'estomac. Le risque de fuite du contenu gastrique peut être minimisé en utilisant des sutures et en enveloppant la cavité abdominale avec des serviettes ou éponges abdominales. La paroi gastrique est refermée en 2 couches avec un fil résorbable (p.ex: 3.0 polydioxanon, PDS). La première couche incluant la sous-muqueuse ainsi que la muqueuse est suturée de manière appositionelle continue. La 2^ème couche incluant la sous-muqueuse, la couche musculaire et la couche séreuse est suturée de manière inversée.

Une gastrotomie devrait être évitée tant que possible. En plus du risque d'hémorragie, la cicatrisation peut prendre du temps et augmente ainsi la possibilité de fuite provenant de la ligne de suture.

La viabilité de la paroi gastrique peut être théoriquement évaluée grâce à l'oxymétrie, les mesures du flux sanguin avec le Doppler et la coloration à la fluoréscéine. Ces tests permettent seulement d'évaluer la vascularisation et non l'intégrité de la muqueuse. Pendant la chirurgie, l'inspection visuelle ainsi que la palpation de la paroi gastrique sont faites de manière standard et ce sont elles qui permettent de décider si des résections d'une partie de l'estomac sont indiquées. La couleur de la couche séreuse peut être noir, bleue, grise ou rouge brique. Habituellement si la couleur de la séreuse reste foncée après le retournement et la décompression, la résection de cette partie peut être envisagée. Si des petites incisions dans la couche musculaires de ces régions ne saignent pas, alors une résection est définitivement indiquée. La perméabilité vasculaire et l'épaisseur de la paroi gastrique sont d'autres critères utilisés fréquemment. La couleur de la muqueuse ne devrait pas être utilisée comme indicateur pour une résection. Chez les patients avec un GDV, il est inhabituel de voir une muqueuse gastrique de couleur noire. Les hémorragies de la muqueuse ou les obstructions vasculaires ne sont pas corrélées avec la durée de vie des tissus gastriques bien qu'ils augmentent le risque d'ulcération.

Une fois que la question de la viabilité de la région est évaluée et qu'une résection gastrique est indiquée, le chirurgien doit décider si la région affectée peut être facilement réséquée. La région du fundus est normalement la région affectée lors de GDV. Cette région peut être facilement réséquée en ligaturant les vaisseaux de l'artère gastroépiploïque et les petits vaisseaux selon le besoin. La résection est faite dans les tissus sains et refermée avec une suture en 2 couches. Comme alternative on peut utiliser une agrafeuse. Si les régions nécrosées incluent une partie du cardia, le pylore est si large que la petite courbure est compromise et la résection devient alors plus qu'un challenge. Dans une telle situation, le pronostic est très mauvais et l'euthanasie est une option qui doit être suggérée au propriétaire.

La rate est souvent engorgée de sang chez les patients avec un GDV. Une nécrose splénique provoquée par des thromboses des vaisseaux spléniques et des avulsions vasculaire requiert une splénectomie. Néanmoins, chez la plupart des patients GDV la rate est viable. Une torsion de la rate est souvent décrite avec un GDV mais est rarement rencontrée. Si la rate montre des signes de nécrose, le retournement d'un pédicule splénique ne devrait pas être tentée mais une splénectomie directement entreprise.

Inspection Abdominale et Gastropexie

Après l'évaluation de la viabilité, une inspection de routine de la cavité abdominale devrait être entreprise suivie d'une gastropexie. Il y a plusieurs techniques qui sont utilisées pour faire une adhésion permanente entre l'estomac et la paroi abdominale. Récemment plusieurs techniques peu invasives ont été décrites dans la littérature chirurgicale. Ces techniques sont seulement indiquées comme procédures électives afin de prévenir une récidive de GDV. Pendant une opération classique de GDV, une des procédures les plus faciles et rapide est la gastropexie incisionelle de l'antre gastrique avec la paroi abdominale droite ventrolatérale. Une incision de 5cm de long est faite à travers la séreuse gastrique dans la couche musculaire sur la surface pariétale de l'antre pylorique à une distance égale de la fixation du grand et petit omentum. L'incision ne devrait pas être dans le pylore lui-même. Une 2^ème incision est faite dans le péritoine et le fascia interne des muscles abdominaux droits et transverses adjacent l'incision sur l'antre du pylore. Les bords de l'incision de la paroi abdominale sont ensuite suturés avec les bords de l'incision gastrique avec un Nr 1 polyglactin 910 (Vicryl) de manière continue.

Tube de Nutrition

Il est recommandé de placer un tube de jéjunostomie si l'ont doit effectuer une résection gastrique ou que le pancréas a été traumatisé. Les tubes de nutritions intestinaux permettent de donner de la nourriture dans les intestins immédiatement après l'opération. Ils permettent que les soins soient donnés à la maison si l'animal ne peu toujours pas s'alimenter par voie orale mais qu'il est en état de rentrer. Ils permettent aussi de réduire les côuts de la nutrition parentéral car les apports calorifiques sont supplémentés en quelques jours. Un tube de gastrojejunostomie à l'avantage de créer une gastropexie permanente, d'avoir la possibilité d'évacuer le contenu gastrique, et de nourrire par voie intestinal. L'expérience de l'auteur indique que les tubes de nutritions sont nécessaires. Si une nutrition par voie gastrique n'est pas envisageable a court terme, il est conseillé de choisir une nutrition parentérale totale.

Lavage, Succion et Suture de Routine

Il est important de laver l'abdomen copieusement et de succionner. On ferme avec une suture de routine en 3 couches et on place des pansements sur le site d'incision et sur le site de la stomie du tube.