Lire la traduction anglaise: Intra-Operative Decisions in the Peritonitis Patient

Introduction

La péritonite est une affection sévère mettant en jeu la vie du patient et causant de nombreux troubles métaboliques et organiques. Ce processus concerne tout ou partie de la cavité abdominale et consiste en une inflammation ou une infection de cette dernière. La péritonite septique est le plus souvent associée à une des lésions suivantes: trauma pénétrant, rupture du tractus digestif, hernies digestives étranglées, rupture de pyromètre, etc. Dans leurs phases de début, des ruptures biliaires ou urinaires provoqueront des péritonites non septiques. Une pancréatite sera aussi à l'origine d'une péritonite locale sinon focale.

Le succès du traitement dépend de la précocité du diagnostic. Malheureusement, chez l'animal de compagnie, la péritonite n'est pas toujours caractérisée par une douleur abdominale aigüe. L'imagerie vient donc au secours du clinicien. Les radiographies sans préparation peuvent mettre en évidence une ascite ou un pneumo-péritoine, les clichés avec contraste permettent d'évaluer l'intégrité du tractus urinaire. Ils seront évités pour le tractus digestif. L'échographie joue donc un rôle majeur. La collection de liquide d'ascite par ponction aveugle ou écho-assistée confirmera le diagnostic. Le caractère septique de la péritonite septique peut être confirmé par les éléments suivants.

Diagnostic biochimique de la péritonite septique:

 Glucose sanguin-glucose péritonéal > 0.2 g/l;

 Glucose péritonéal < 0.5 g/l;

 Lactates sanguins--lactates péritonéaux > 2 mmol/l;

 Lactates péritonéaux > 5.5 mmol/l;

 pH épanchement < 7.2.

Traitement

Le traitement a 4 objectifs:

 Traiter les signes associés (antibiotiques, fluides, traitement du choc)

 Laver la cavité abdominale pour la débarrasser de ses débris bactériens ou organiques

 Corriger le problème initial

 Anticiper les problèmes post-opératoires

Laparotomie Exploratrice et Lavage

Elle doit être pratiquée dès que l'état du patient le permet. La chirurgie démarre par une exploration abdominale complète. La source de la péritonite est recherchée, contrôlée et si possible excisée ou drainée. Les lésions associées inflammatoires sont elles même débridées et les différents compartiments infectés sont ouverts, lavés et drainés. Une omentectomie peut être nécessaire. Un lavage abdominal effectué à l'aide de plusieurs litres de sérum physiologique chaud est réalisé. Tout liquide est alors aspiré.

Fermeture Abdominale

En cas de contamination minime et lorsque la source de la contamination est traitée, l'abdomen peut être fermé après lavage.

En cas de péritonite productive (pancréatite, péritonite biliaire,...), un drainage de la cavité est alors recommandé. Des drains de type Jackson-pratt courent de part et d'autre de la ligne médiane, ventralement, et remontent le long du diaphragme. Idéalement reliés à un système sous pression négative, ils peuvent aussi être utilisés pour laver la cavité en période post-opératoire. Une omentectomie/pexie sera effectuée pour éviter l'obstruction précoce des drains. Les drains sont en général laissés en place jusqu'à ce que les résultats cytologiques s'améliorent significativement.

En cas de contamination sévère, ou si la source ne peut en être contrôlée, un drainage abdominal ouvert sera réalisé. Les avantages sont les suivants: drainage efficace, inspection abdominale quotidienne, oxygénation des tissus. De nombreux inconvénients sont aussi cités: temps, contamination ascendante, hypoprotéinémie, hypoalbuminémie, anémie etc. Les pansements sont changés une à deux fois par jour, de façon stérile et l'abdomen est en général clos au bout de 3-6 jours.

La dernière option est une ré-intervention planifiée. Si elle réduit les risques associés au drainage abdominal ouvert, elle nécessite une seconde anesthésie et l'accord du propriétaire.

Alimentation Entérale

L'alimentation entérale post-opératoire répond à différents objectifs. Dans le cas précis des péritonites, elle permet de satisfaire à la forte demande énergétique, de favoriser la motilité gastro-intestinale, d'aspirer le contenu gastrique, de limiter les translocations bactériennes etc. Les sondes de gastrostomie permettent une alimentation intra-gastrique ainsi qu'une aspiration. Les sondes de jéjunostomies permettent l'alimentation en aval du pancréas. Les sondes de gastro-jéjunostomies limitent la morbidité des sondes de jéjunostomies et permettent une aspiration gastrique simultanée. L'autre avantage réside dans le fait que la sonde de jéjunostomie peut alors être retirée plus précocement si elle n'est plus utile. Toutes ces sondes doivent être posées en fin de chirurgie. Le cas échéant, en cas d'oubli du chirurgien ou chez les patients non encore chirurgicaux, des sondes naso-jéjunales peuvent être posées de façon aveugle et des sonde de gastro-jéjunostomies par voie endoscopique.

Avant de Quitter le Bloc Opératoire

Avant de quitter le bloc opératoire le chirurgien doit donc se demander:

 Ai-je effectué les prélèvements adéquats: cytologie, histologie, bactériologie?

 Ai-je identifié la source de la péritonite?

 Ai-je lavé la cavité abondamment, jusqu'à l'obtention d'un liquide incolore?

 Ai-je envisagé les différentes options de drainage?

 Ai-je placé une sonde d'alimentation entérale?

Finalement, le chirurgien doit en post-opératoire communiquer clairement avec son équipe et évoquer les complications potentielles auxquelles le patient est exposé (DIC, MOF, septicémie, choc, troubles du rythme, anémie, hypoprotéinemie,...). L'anticipation per-opératoire des complications post-opératoires potentielles est la clé du succès du traitement des péritonites.