General

Feline pancreatitis is diagnosed increasingly in clinical practice, probably due to increased sensitivity of diagnostic tests. Feline pancreatitis can be acute (neutrophilic), chronic (lymphocytic, plasma cell, lymphoplasmocytic with fibrosis), or acute on chronic (neutrophilic and lymphocytic). Recurrent episodes require long-term medical treatment. The effects range from mild gastrointestinal signs (e.g., hyporexia, anorexia) to severe systemic inflammatory response (SIRS), which can lead to multiorgan dysfunction syndrome. Inheritance plays an important role in pancreatitis in humans, but genetic predisposition has not been described for dogs or cats. The true incidence and prevalence of pancreatitis in cats is unknown. Studies of necropsy results have shown evidence of pancreatitis in 1.0% of cats; however, recent evidence suggests that, as in humans, more than 90% of all cases remain undiagnosed. Pancreatitis can affect any breed of cat at any age. It is more common in middle-age adults. As with canine pancreatitis, the underlying cause is poorly understood. Affected cats may be overweight or have a history of pancreatitis (acute or chronic). Trauma (e.g., fall from a height) has been associated with pancreatitis. Dietary indiscretion is a widely accepted cause of canine pancreatitis invitingly, but is a less common cause in cats. Certain toxins (e.g., zinc, castor beans), infections (e.g., Toxoplasma gondii), drugs, and history of pancreatic ischemia with hypotension and/or surgical manipulation have been associated with feline pancreatitis. Feline pancreatitis is most commonly of idiopathic origin.

Drugs associated with feline pancreatitis are ACE inhibitors, amiodarone, amlodipine, ampicillin, aspirin, cyclosporine, doxorubicin, fluoroquinolones, furosemide, gabapentin, L-asparaginase, macrolides, methimazole, metronidazole, mirtazapine, penicillin, NSAIDs, prazosin, procainamide, propofol, proton-pump inhibitor, ranitidine, steroids, tetracyclines, tacrolimus, thiazide diuretics, trimethoprim-sulfamethoxazole and vincristine. Inflammatory bowel disease, cholangitis, hepatitis (infectious or inflammatory), endocrine disease (such as diabetes mellitus) and severe systemic disease are common co-morbidities.

Pathophysiology

The disease is the result of the activation of pancreatic enzymes and potent local and systemic consequences resulting in inflammation (regardless of the underlying cause). Intrapancreatic activation of digestive enzymes is avoided by several mechanisms, including storage as zymogens in an inactive form, the separation in the endoplasmic reticulum, and the need for trypsin for activation. Trypsin remains inactive trypsinogen until enterokinase activation; enterokinase is secreted by the enterocytes in the gastrointestinal lining. Local and systemic activation inhibitors include pancreatic secretory trypsin inhibitor and enzyme inhibitor circulating proteins. Activation of proteolytic enzymes and neutrophil recruitment result in the production of inflammatory mediators (e.g., oxygen free radicals, phospholipase), breaking the cell membranes and exacerbating cycle. Local inflammation can lead to increased capillary permeability and pancreatic edema, necrosis and hemorrhage.

In severely affected patients, respiratory distress (i.e., acute respiratory distress syndrome), focal or diffuse peritonitis, renal injury, liver injury, and disseminated intravascular coagulation (DIC) may occur.

Clinical Signs

The signs and symptoms are often vague and nonspecific. Anorexia and lethargy are the most common. Unlike dogs, cats have a lower incidence of specific symptoms (e.g., vomiting, abdominal pain).

Cats may have a fever, dehydration is common, and jaundice may be present in cases of functional biliary obstruction, concurrent hepatic lipidosis, or severe cholangiohepatitis.

Diagnosis

The diagnosis can be extremely difficult. A high index of suspicion is important. Clinical suspicion, diagnostic imaging and pathology can help the diagnosis.

Routine diagnostic tests. They can confirm or rule out other common acute abdominal diseases such as gastroenteritis, haemorrhagic gastroenteritis (rare in cats), toxin ingestion, hepatobiliary disease, primary infiltrative gastrointestinal disease, renal disease, lower urinary tract, liver failure, twisting intestinal obstruction.

The routine laboratory tests have low sensitivity and specificity for pancreatitis.

Hematology. Hematologic abnormalities found in pancreatitis may include an inflammatory leukogram (± deviation to the left) and thrombocytopenia. Blood cell count is often normal.

Serum basic biochemistry. Mild to moderate increases in the activity of liver enzymes and bilirubin may indicate liver lipidosis and/or cholangiohepatitis. Abnormalities in electrolyte and acid-base balance are usually secondary to decreased fluid intake or fluid loss by vomiting and diarrhea. Dehydration can result in azotemia; systemic protein loss and decreasing albumin production can result in hypoalbuminemia. The serum amylase and lipase are not specific and sensitive for the diagnosis of pancreatitis in cats.

Specific serum tests. Some studies have shown that SNAP tests specified feline pancreatic lipase (fPLI) are more specific (79.7%) and sensitive (79.4%) than other chemical analysis (as trypsin-like immunoreactivity [TLI], amylase, lipase).² False negatives and positives can occur.

Other studies such as urinalysis, urine culture, chest radiograph, coagulation tests, analysis of arterial blood gases and clinicopathological and cytologic evaluation of abdominal fluid may be justified according to the needs of each patient.

Diagnostic Imaging

Radiology. Abdominal radiographs may show a focal serous loss of detail in the upper right quadrant (i.e., the appearance of frosted glass) and a wide angle between the antrum of the stomach and duodenum. These findings are often nonspecific.

Ultrasound. The ultrasound may reveal an enlarged pancreas, hypoechoic or mixed echogenicity. Variable biliary distention and small amounts of abdominal free liquid compatible with focal peritonitis. Ultrasonography has a sensitivity of 73–85% (or more) and a specificity of 24–67%.² This depends on the equipment and the sonographer's experience. Ultrasound can often be normal.

The advanced imaging (e.g., CT) may be sensitive, but can be limited by the cost. RI with endosonography cholangiopancreatography have been used for diagnosing pancreatitis in cats and may be useful for those patients with unclear ultrasound images.

Histopathology

The examination of pancreatic biopsy and histopathological examination of the tissue is the gold standard for diagnosis. Most patients do not require surgery.

Treatment

The therapy is often based on the treatment or elimination of the underlying causes and measures of symptomatic and supportive care. Due to the diversity of presentations, based on Kirby's Rule of 20³ monitoring is recommended (i.e., a set of clinical considerations to be evaluated daily). Hospitalization is indicated for severe cases and for patients who do not respond to outpatient treatment.

Medical

Fluid therapy. Crystalloid fluid supplements administration is the primary therapeutic modality to correct perfusion deficits and dehydration; specific supplementation should continue for ongoing losses and maintenance. SIRS patients with increased capillary permeability and protein loss may require the help of colloids (for example, hydroxyethyl starches) to maintain intravascular oncotic pressure.

Analgesia. It is recommended for abdominal pain control in order to improve comfort, mobility and ventilatory capacity. Opioid analgesics (e.g., fentanyl, methadone, buprenorphine) are useful in cats. Low doses of ketamine and lidocaine infusion, epidural injection, or abdominal lavage may be helpful. NSAIDs are not recommended in cats with pancreatitis.

Antiemetics. Cats can benefit from antiemetic therapy. Maropitant, dolasetron and ondansetron are effective.

Nasogastric tube. In patients who still have vomiting, discard a gastrointestinal obstruction and can place a nasogastric (NG). It is easy to place and cost is low. The common aspiration of the NG tube, gastric distension limits, can improve gastric myotonic contractions, decrease the risk of aspiration pneumonia, improving patient comfort and nausea and allow early enteral nutrition. Proper placement should be confirmed through an X-ray.

Antibiotics. Antibiotics rarely are justified. Antibiotic therapy may be indicated for patients who do not respond to initial treatment or responsive support and then deteriorate. Attempts should be made to document a source of infection before starting antibiotic therapy.

Plasma. Studies in humans and dogs have not shown an improvement in morbidity or outcome of patients who receive transfusions of plasma; however, further controls are needed. Theoretically, patients with secondary coagulopathies may benefit from plasma transfusions.

Nutrition. The nutritional supplementation is essential. Little evidence supports NPO obsolete therapies in patients with pancreatitis. This approach can be harmful, since the villous atrophy may occur shortly after discontinuation of oral feeding. NG tubes allow gastric aspiration and liquid diet supplementation and are well tolerated as a method of temporary power. Drip feed bypasses the cephalic, gastric and duodenal phases pancreatic secretion. Alternative feeding tubes include nasoesophageal or esophagostomy tubes that prevent gastric aspiration and gastrostomy or jejunostomy tubes that require endoscopy or surgery. It is not recommended routinely to use syringe or forced oral nutrition. TPN is limited by the placement requirements and strict aseptic delivery and does not provide direct nutrition in the intestinal tract.

Surgical

Surgical treatment is rarely used, unless washing, debridement or drainage of the pancreas or partial pancreatectomy (i.e., clinical deterioration despite treatment, pancreatic abscess formation) are indicated. Although rare, stenting of bile duct obstruction of the extrahepatic biliary may be necessary.

Pronostic

Most forecasts of feline acute and chronic pancreatitis are favorable. Cases involving serious complications or cost-prohibitive treatments can cause death or humane euthanasia.

References

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2.  Washabau RJ. Feline pancreatic disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, Diseases of the Dog and Cat. 7th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010:1704–1709.

3.  Linklater A, DVM, Lakeshore Veterinary Specialists DACVECC Glendale, Wisconsin. Clinician's Brief. September 2014:17–21.

4.  Steiner JM. Pancreatitis. NAVC Clinician's Brief. Consultant on call. August 2003:17–20.

5.  Kirby RK, Linklater AKJ. Monitoring procedures for the critically ill animal. In: Merck Veterinary Manual. 10th ed. Whitehouse Station: Merck & Co.; 2010:1555–1548.

Pancreatitis Felina

Oscar J. Benavides O., DVM, Diplomate UNAM (Small animal's medicine and surgery)
Clínica Veterinaria Dover; Universidad de la Salle, Bogotá, Colombia

Generalidades

La pancreatitis felina se diagnostica cada vez más en la práctica clínica, probablemente debido al aumento de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas. La pancreatitis felina puede ser aguda (neutrofílica), crónica (linfocítica, plasmocítica, linfoplasmocítica con fibrosis) o aguda sobre crónica (neutrofílica y linfocítica). Los episodios recurrentes requieren tratamiento médico a largo plazo. Los efectos van desde signos gastrointestinales leves (por ejemplo, hiporexia, anorexia) a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) severo, que pueden conducir a la disfunción multiorgánica. La herencia juega un papel importante en la pancreatitis en los seres humanos, pero no se ha descrito predisposición genética se ha descrito para perros o gatos. La verdadera incidencia y prevalencia de la pancreatitis en gatos son desconocidas. Los estudios de resultados de la necropsia han mostrado evidencia de pancreatitis en 1,0% de los gatos; sin embargo, la evidencia reciente sugiere que, al igual que en los seres humanos, más de 90% de todos los casos permanecen sin diagnosticar. La pancreatitis puede afectar a cualquier raza de gato a cualquier edad. Es más común en pacientes de edad mediana a mayores de edad. Al igual que con pancreatitis canina, la causa subyacente es poco conocida. Los gatos afectados pueden tener sobrepeso o tener un historial de pancreatitis (aguda o crónica). El trauma (por ejemplo, caída desde una altura) se ha asociado con pancreatitis. La indiscreción dietética es una causa incitante ampliamente aceptada de pancreatitis canina, pero es una causa menos común en gatos. Ciertas toxinas (por ejemplo, zinc, semillas de ricino), infecciones (por ejemplo, Toxoplasma gondii), medicamentos y la historia de la isquemia de páncreas con hipotensión y/o manipulación quirúrgica se han asociado con la pancreatitis felina. La pancreatitis felina es más comúnmente de origen idiopático.

Entre los fármacos relacionados con la pancreatitis felina, encontramos inhibidores de la ECA, amiodarona, amlodipino, ampicilina, aspirina, ciclosporina, doxorrubicina, fluoroquinolonas, furosemida, gabapentina, L-asparaginasa, macrólidos, metimazol, metronidazol, mirtazapina, penicilina, AINES, prazosin, procainamida, propofol, inhibidores de la bomba de protones, ranitidina, esteroides, tetraciclinas, tacrolimus, Los diuréticos tiazídicos, trimetoprim-sulfametoxazol y la vincristina. La enfermedad inflamatoria del intestino, colangitis, hepatitis (infecciosa o inflamatoria), la enfermedad endocrina (por ejemplo, diabetes mellitus) y la enfermedad sistémica grave son comorbilidades comunes.

Fisiopatología

La enfermedad es el resultado de la activación de las potentes enzimas pancreáticas y las consecuencias locales y sistémicas de la inflamación resultante (independientemente de la causa subyacente). La activación de las enzimas digestivas intrapancreáticas se evita mediante varios mecanismos, incluyendo el almacenamiento como zimógenos en una forma inactiva, la separación en el retículo endoplásmico, y la necesidad de la tripsina para la activación. La tripsina se mantiene como tripsinógeno inactivo hasta la activación de la enteroquinasa; la enteroquinasa es secretada por los enterocitos en el revestimiento gastrointestinal. Los inhibidores locales y sistémicos de activación incluyen el inhibidor de tripsina secretora pancreática y proteínas circulantes inhibidoras de enzimas. La activación de enzimas proteolíticas y el reclutamiento de neutrófilos resulta en la producción de mediadores inflamatorios (por ejemplo, los radicales libres de oxígeno, fosfolipasa), que rompen las membranas celulares y exacerban el ciclo. La inflamación local puede dar lugar a aumento de la permeabilidad capilar y edema pancreático, necrosis y hemorragia.

En pacientes severamente afectados puede ocurrir dificultad respiratoria (es decir, síndrome de dificultad respiratoria aguda), peritonitis focal o difusa, lesión renal, lesión hepática y la coagulación intravascular diseminada (CID).

Signos Clínicos

Los signos y síntomas suelen ser vagos e inespecíficos. La anorexia y la letargia son los más comunes. A diferencia de los perros, los gatos tienen una menor incidencia de síntomas específicos (por ejemplo, vómitos, dolor abdominal).

Puede presentarse fiebre, la deshidratación es común, y la ictericia puede estar presente en los casos de obstrucción biliar funcional, lipidosis hepática concurrente, o colangiohepatitis grave.

Diagnóstico

El diagnóstico puede ser extremadamente difícil. Un alto índice de sospecha es importante. La sospecha clínica, las imágenes diagnósticas y la patología pueden ayudar al diagnóstico.

Pruebas de diagnóstico de rutina. Pueden confirmar o descartar otras enfermedades abdominales agudas comunes como gastroenteritis, gastroenteritis hemorrágica (rara en gatos), ingestión de toxinas, enfermedad hepatobiliar, enfermedad gastrointestinal infiltrativa primaria, insuficiencia renal, enfermedad del tracto urinario inferior, insuficiencia hepática, la torsión de órganos, obstrucción intestinal.

Las pruebas de laboratorio de rutina tienen baja sensibilidad y especificidad para la pancreatitis.

Hematología. Las anormalidades hematológicas encontradas en pancreatitis pueden incluir un leucograma inflamatorio (± desviación a la izquierda) y trombocitopenia. El conteo de células sanguíneas a menudo es normal.

Bioquímica sérica básica. Incrementos leves a moderados en la actividad de las enzimas hepáticas y la concentración de bilirrubina pueden indicar lipidosis hepática y/o colangiohepatitis. Las anormalidades en electrolitos y equilibrio ácido-base suelen ser secundarias a la disminución de la ingesta de líquidos o las pérdidas de líquido por vómitos y diarrea. La deshidratación puede resultar en azotemia; la pérdida sistémica de proteínas y la disminución de la producción de albúmina pueden dar lugar a hipoalbuminemia. La amilasa y lipasa séricas no son específicas ni sensibles para el diagnóstico de pancreatitis en gatos.

Pruebas séricas específicas. Algunos estudios han demostrado que las pruebas SNAP de lipasa pancreática especifica felina (fPLI) son más específicas (79,7%) y sensibles (79,4%) que otros análisis de la química (como inmunoreactividad similar a la tripsina [TLI], amilasa, lipasa).² Pueden producirse falsos negativos y positivos.

Otros estudios como análisis de orina, cultivo de orina, radiografía de tórax, pruebas de coagulación, análisis de gases en sangre arterial y evaluación clínico-patológico y citológica de líquido abdominal pueden estar justificados de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Imágenes Diagnósticas

Radiología. Las radiografías abdominales pueden mostrar una pérdida focal de detalle seroso en el cuadrante superior derecho (es decir, la apariencia de vidrio esmerilado) y un amplio ángulo entre el antro del estómago y el duodeno. Estos hallazgos suelen ser inespecíficos.

Ecografía. La ecografía puede revelar un páncreas aumentado de tamaño, hipoecoico o con ecogenicidad mixta. Distensión biliar variable y pequeñas cantidades de líquido libre abdominal compatible con peritonitis focal. La ecografía tiene una sensibilidad de 73–85% (o más) y una especificidad del 24–67%.² Esto depende de los equipos y la experiencia ecografista. La ecografía a menudo puede ser normal.

Las imágenes avanzadas, (por ejemplo, TAC) pueden ser sensibles, pero puede estar limitadas por el costo. La MRI con colangiopancreatografía y la endosonografía se han utilizado para diagnosticar la pancreatitis en los gatos y pueden ser útiles para aquellos pacientes con imágenes confusas al ultrasonido.

Histopatología

El examen de la biopsia pancreática y el examen histopatológico del tejido es el estándar de oro para el diagnóstico. La mayoría de los pacientes no requieren intervención quirúrgica.

Tratamiento

La terapia se basa a menudo en el tratamiento o eliminación de las causas subyacentes y las medidas de cuidado de soporte y sintomático. Debido a la diversidad de presentaciones, se recomienda el monitoreo basado en la regla de los 20 de Kirby³ (es decir, un conjunto de consideraciones clínicas a ser evaluados diariamente). La hospitalización está indicada para los casos graves y para los pacientes que no responden al tratamiento ambulatorio.

Médico

Terapia de fluidos. La administración de suplementos líquidos cristaloides es la modalidad terapéutica primaria para corregir los déficits de perfusión y la deshidratación; la suplementación específica debe continuar para las pérdidas en curso y el mantenimiento. Los pacientes con SIRS que resulta en aumento de la permeabilidad capilar y la pérdida de proteínas pueden requerir la ayuda de coloides (por ejemplo, hidroxietil almidones) para mantener la presión oncótica intravascular.

Analgesia. Se recomienda controlar el dolor abdominal con el fin de mejorar el confort, la movilidad y la capacidad ventilatoria. Los analgésicos opioides (por ejemplo, fentanil, metadona, buprenorfina) son útiles en los gatos. Bajas dosis de ketamina y lidocaína en infusión, inyección epidural, o lavado abdominal pueden ser útiles. Los AINES no se recomiendan en los gatos con pancreatitis.

Antieméticos. Los gatos pueden beneficiarse de la terapia antiemética. Maropitant, dolasetrón y ondansetrón son eficaces.

Sonda nasogástrica. En los pacientes que todavía tienen vómito, se debe descartar una obstrucción gastrointestinal y se puede colocar una sonda nasogástrica (NG). Es fácil de colocar y su costo es bajo. La aspiración frecuente de la sonda NG, limita la distensión gástrica, puede mejorar las contracciones miotónicas gástricas, disminuir el riesgo de neumonía por aspiración, mejorar la comodidad y nauseas del paciente y permitir la nutrición enteral temprana. La correcta colocación debe ser confirmada a través de una radiografía.

Antibióticos. Los antibióticos rara vez se justifica. La terapia con antibióticos puede estar indicada para pacientes que no responden al tratamiento de soporte inicial o que responden y luego se deterioran; se deben hacer intentos para documentar una fuente de infección antes de iniciar la terapia con antibióticos.

Plasma. Los estudios en seres humanos y los perros no han demostrado una mejora en la morbilidad o la evolución de los pacientes que reciben transfusiones de plasma; Sin embargo, hacen falta controles futuros. Teóricamente, los pacientes con coagulopatías secundarias pueden beneficiarse de transfusiones de plasma.

Nutricional. La suplementación nutricional es esencial. Poca evidencia apoya terapias NPO obsoletos en pacientes con pancreatitis. Este enfoque puede ser perjudicial, ya que la atrofia de las vellosidades puede ocurrir poco después de la interrupción de la alimentación oral. Los tubos NG permiten la aspiración gástrica y la suplementación de dieta líquida y son bien tolerados como un método de alimentación temporal. La alimentación por goteo no pasa por las fases cefálica, gástrica y duodenal de la secreción pancreática. Los tubos de alimentación alternativos incluyen tubos nasoesofágicos o de esofagostomía, que no permiten la aspiración gástrica y los tubos de gastrostomía o yeyuno, que requieren endoscopia o cirugía. No se recomienda utilizar rutinariamente jeringa o la nutrición oral forzada. La nutrición parenteral total está limitada por los requisitos para la colocación y entrega aséptica estricta y no proporciona la nutrición directa en el tracto intestinal.

Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico rara vez se utiliza, a menos que esté indicado el lavado, desbridamiento o drenaje del páncreas o pancreatectomía parcial (es decir, deterioro clínico a pesar del tratamiento, formación de abscesos pancreáticos). Aunque es raro, puede ser necesaria la colocación de stents de colédoco de la obstrucción biliar extrahepática.

Pronóstico

La mayoría de los pronósticos de la pancreatitis aguda y crónica felina son favorables. Los casos que implican complicaciones graves o tratamientos de coste prohibitivo pueden causar la muerte o la eutanasia humanitaria.

Referencias

1.  Forman MA. Feline exocrine pancreatic disorders. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk's Current Veterinary Therapy XV. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2014:565–566.

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3.  Linklater A, DVM, Lakeshore Veterinary Specialists DACVECC Glendale, Wisconsin. Clinician's Brief. September 2014:17–21.

4.  Steiner JM. Pancreatitis. NAVC Clinician's Brief. Consultant on call. August 2003:17–20.

5.  Kirby RK, Linklater AKJ. Monitoring procedures for the critically ill animal. In: Merck Veterinary Manual. 10th ed. Whitehouse Station: Merck & Co.; 2010:1555–1548.